San Anselmo, Kalifornien
Juni 2002
Die männliche Beschneidung ist eine Operation, der im Laufe der Jahre unzählige medizinische und prophylaktische Vorteile zugeschrieben wurden.(1) Diese Behauptungen erwiesen sich ausnahmslos als unbegründet.(1)
Häufig wird behauptet, dass die männliche Beschneidung die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebs bei der Partnerin des beschnittenen Mannes reduzieren könne. Diese Behauptung wurde zum ersten mal 1954 gemacht, als ein Artikel von Ernst L. Wynder et al. in der medizinischen Literatur erschien.(2) Wynder behauptete, dass jüdische Frauen mit beschnittenen Partner weniger häufiger an Gebärmutterhalskrebs litten als nicht jüdische Frauen. Die wahre Ursache des Gebärmutterhalskrebs war zu dieser Zeit noch unbekannt, sodass beinahe jede Behauptung über dessen Ursache gemacht werden konnte. Wynder erhielt seine Informationen über den Beschneidungsstatus des Ehemannes, indem er die Patientinnen befragte.(2) Viele waren unfähig den Beschneidungsstaus ihres Partners anzugeben, weshalb Wynders Resultate suspekt sind.
Auch Jones, Macdonald, und Breslow untersuchten die Ätiologie [Krankheitsursache] des Gebärmutterhalskrebs. Ihre Befunde wurden 1958 veröffentlicht. Im Gegensatz zu Wyders Studie, konnte diese Studie keinen Zusammenhang zwischen Gebärmutterhalskrebs der Frau und dem Beschneidungsstatus des männlichen Partners feststellen:
Es wurde behauptet, dass die Zirkumzision des Ehepartners das wichtigste Unterscheidungsmerkmal zwischen Fällen von Gebärmutterhalskrebs und der Kontrollgruppen sei. Unsere Befragungen zeigten, dass die Zirkumzision des ersten Ehemannes, oder der längsten Partnerschaft, gleich häufig wie bei der Kontrollgruppe war, wenn die jüdischen Patientinnen von der Studie ausgeschlossen wurden. Die Werte unterschieden sich ausreichend von früher veröffentlichen Berichten, sodass unsere mitarbeitenden Statistiker die Fall- und Kontrollgruppen durch verschiedene Umgruppierungsverfahren neu zusammenstellten. Alle Methoden verifizierten die anfängliche Schlussfolgerung, nämlich dass eine Zirkumzision oder eine fehlende Zirkumzision, genauso häufig bei den Partnern der Frauen mit Cervixkrebs vorgefunden wurde wie bei den Partnern der Kontrollen [= den Frauen ohne Cervixkrebs].(3)
Wynder versuchte anschließend seine 1954 Studie durch eine zweite Studie zu validieren um die Genauigkeit des angegeben Beschneidungsstatus zu ermitteln.(4) Wynder fand jedoch heraus, dass ganze 25% der Männer in der Studie ihren Beschneidungsstaus nicht kannten und nur 62% der Ehefrauen den Beschneidungsstaus ihres Mannes richtig angaben. Er schlussfolgerte, dass nur eine direkte Untersuchung durch den Arzt akkurate Ergebnisse lieferte.(4) Folglich wurden die Ergebnisse seiner Studie von 1954, die auf den Berichten weiblicher Patienten, die den Beschneidungsstaus ihre Männer angeben mussten, in Zweifel gezogen.
Stern und Neely untersuchten auch die Ätiologie des Gebärmutterhalskrebs mithilfe der multiplen Regression Analyse:
Die Erkennungsrate für den Gebärmutterhalskrebs unter nicht-Jüdischen Frauen deren Ehepartner beschnitten waren unterschied sich nicht von der Erkennungsrate unter nicht-jüdischen Frauen mit nicht-beschnittenen Ehempartnern.(5)
Beschneidung erwies sich nicht als Faktor. Vielfache Ehen, aber erwiseb sich als Risikofaktor.(5)
Boyd und Doll beschäftigten sich in ihrer 1964 veröffentlichen Studie mit der Frage nach der Ursache des Gebärmutterhalskrebs.(6) Auch Boyd und Doll bestätigten Wynders 1954 Schlussfolgerung nicht, dass fehlender Beschneidung eine Ursache des Gebärmutterhalskrebs sei(2). Sie wiesen auf einen Faktor im Zusammenhang mit dem Koitus hin, waren aber unfähig diesen Faktor zu bestimmen.(6) Ferner wiesen sie nach, dass niedriger sozioökomischer Status ein Risikofaktor für den Gebärmutterhalskrebs sei.(6)
Die Angelegenheit ruhte bis 1965, als eine Studie bei Aitken-Swan und Baird in der medizinischen Literatur ewrschien.(7) Aitken-Swan und Baird führten noch eine weitere Studie aus, in der der Beschneidungsstaus des Ehemannes durch eine körperliche Untersuchung durch einen Arzt ermittelt wurde. Aitken-Swan fanden, dass der Ehemannseinen Beschneidungsstatus in 84% der Fälle korrekt angab, und die Meinung der Ehefrauen in 62% der Fälle korrekt war. Sie stellten fest, dass 54 Prozent der Ehemänner nicht beschnitten waren und 22% Prozent „teilweise beschnitten“ und 24% komplett beschnitten waren. Aitken und Baird stellen fest: „Es besteht kein [statistisch] signifikanter Unterschied in diesen Verhältnissen zwischen Patienten [= mit Gebärmutterkrebs] und Kontrollen.“ [= Frauen ohne Gebärmutterkrebs].(7)
1970 erschienen zwei Artikel, die die angeblichen gesundheitlichen Vorteile der männlichen Säuglingsbeschneidung untersuchten. In Australien untersuchte Leitch die Belege für den Wert der Beschneidung zur Prävention von Gebärmutterhalskrebs und gelangte zu dem Schluss, dass niedrigerer sozio-ökonomischer Status und mangelhafte Körperhygiene, die entscheidenden ätiologischen Faktoren waren.(8) In den USA untersuchte Noel Preston unabhängig davon auch die verfügbaren Beweismittel für den Wert der Beschneidung zur Prävention des Gebärmutterhalskrebs. Er kam zu dem Ergebnis, das Koitus, und nicht fehlende Beschneidung, ein Faktor bei der Ätiologie des Gebärmutterhalskrebs ist und empfahl die Verwendung von barrierischen Verhütungsmittel [Kondome usw].(9)
Auch Terris, Wilson, und Nelson (1973) führten eine Studie über die Beziehung, wenn es eine gäbe, zwischen der Entstehung Gebärmutterhalskrebs und der Beschneidung des männlichen Partners durch.(10) Terris et al. stellten keinen Unterschied zwischen dem Beschneidungsstatus der Partner von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs und der Kontrollgruppe fest.
Sumithran untersuchte die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebs unter den Eingeborenenstamm der Orang Isli, der eingeborenen Bevölkerung Malaysias, die keine männliche Beschneidung praktiziert. Sie befolgen aber einen strikten Moralkodex, der außereheliche sexuelle Aktivität stark eingeschränkt. Die Rate an Gebärmutterhalskrebs erwies sich als äußerst gering, obwohl die Männer nicht beschnitten waren.(11)
Megafu untersuchte die Häufigkeit des Gebärmutterhalskrebs unter den Ibo in Nigeria. Die Jungen in dieser Bevölkerung werden rituell beschnitten. Die Rate an Gebärmutterhalskrebs stellte sich als sehr hoch heraus, obwohl die Männer beschnitten waren.(12)
Smegma –eine natürliche Substanz– kann normalerweise unter der Vorhaut sowohl bei Männern wie bei Frauen, bei Menschen wie bei Tieren vorgefunden werden. Reddy untersuchte das Smegma um herauszufinden, ob es möglicherweise karzinogen [krebserregend] ist, und kam zu dem Ergebnis, dass das Smegma keinerlei karzinogene Eigenschaften besitzt.(13)
Nach all diesen Forschungsarbeiten wurde deutlich, dass fehlende männliche Beschneidung kein Riskofaktor für die Erkrankung mit Gebärmutterhalskrebs darstellt, der ätiologische Hauptfaktor war aber immer noch nicht bekannt. Was auch immer die Ursache war, es wurde vermutet, dass niedriger sozio-ökonomischen Status, frühe und häufige sexueller Aktivität, und mehrfach wechselnden Sexualpartnern etwas damit zu tun haben muss. Gebärmutterhalskrebs wurde jetzt als sexuell übertragbare Krankheit angesehen. Die Entdeckung der wahren Ursache konnte ohne die notwendigen Fortschritte in der Molekularbiologie nicht erfolgen.
Studien aus den 1980ern fanden DNA des humanen Papillomavirus (HPV) der Typen 16 und 18 in menschlichen Gebärmutterhalskrebszellen.(14) Somit war um 1990 klar, dass HPV-Infektionen, die durch Geschlechtsverkehr übertragen werden, ein Risikofaktor für die Erkrankung mit Gebärmutterhalskrebs sind.(15) Andere Risikofaktoren sind unter anderem Mangelernährung, Rauchen, der Gebrauch oraler Verhütungsmittel, das Sexualverhalten, Infektionen mit anderen sexuell übertragenen Krankheiten, ein Ehemann, dessen frühere Frau Gebärmutterhalskrebs hatte, einen Ehemann, der Peniskrebs(15) hat, oder einen Ehemann, der an Genitalwarzen leidet.(16)
Spätere Forschungsarbeiten bestätigten die Rolle des HPV für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebs. Walboomers et al. erklären heute, dass HPV bei 99.7 Prozent aller Gebärmutterhalskarzinome nachgewiesen wird,(17) und eine HPV-Infektion wird als notwendige Bedingung zur Entwicklung des Gebärmutterhalskrebs angesehen.(17) Andere Forscher nehmen an, dass ein weiterer Faktor, zusätzlich zur HPV-Infektion, notwendig isei, um die Krebsbildung auszulösen. Rauchen ist einer dieser Faktoren.(18, 19)
Walboomers et al. finden, dass es an der Zeit sei, den Pap-Abstrich mit einem HPV-Test zu ergänzen oder zu ersetzen.(17) Auch ist heute klar, dass eine Frau sich selbst durch ihr eigenes Verhalten- einem erhöhten Risiko aussetzten kann.
Das Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) [Internationales Krebsforschungszentrum], mit Hauptverwaltung in Lyon, führt seit einigen Jahren in mehreren Ländern Studien über die Risikofaktoren für den Gebärmutterhalskrebs durch. 2002 bereiteten die CIRC-Ärzte drei Berichte vor. Zwei wurden in der Lancet veröffentlicht.(20, 21) Der dritte Bericht aber wurde nicht in der Lancet veröffentlicht, sondern im The New England Journal of Medicine.(22)
Das New England Journal of Medicine veröffentliche den Artikel mit großem Tamtam, einem begleitenden Leitartikel,(23) und einer ausführlichen Pressemitteilung, die in den meisten größeren Zeitungen und den elektronischen Medien verbreitet wurde. Tasächlich kamen Castellsaqué und Kollegen zu dem Schluss, dass die Beschneidung mit einer geringfügigen nicht-signifikanten Abnahme des Gebärmutterhalskrebs bei der Partnerin in Zusammenhang stehe.(22) Im speziellen Falle eines männlichen Partners, der einer Hoch-Risiko-Gruppe angehörte –das bedeutet, ein Partner, der vor dem 17. Lebensjahr Geschlechtsverkehr hatte, sechs oder mehr Sexualpartner in seinem Leben hatte, oder Kontakt mit Prostituierten hat– gaben Castellsaqué et al. an, es würde ein statistisch-signifikant erhöhtes Risiko für die weibliche Partnerin bestehen.(22)
Die Kliniker ermittelten den Beschneidungsstaus durch körperliche Untersuchung nur in Brasilien, Thailand, und den Philipinen.(22) Der Beschneidungsstaus in den anderen untersuchten Ländern war scheinbar nicht durch Untersuchung ermittelt. Die Autoren gaben einer Fehlerrate bei der Selbstbestimmung der Beschneidung von 5. 3 Prozent an.(22) Diese Rate ist beträchtlich geringer als die von Wynder et al.,(4) die von einer Fehlerrate von 24% bei der Selbstbestimmung berichteten, und folglich verdächtig gering. Die Autoren zweifelten ihre Befunde nicht an, obwohl nur 41.5 Prozent der Männer untersucht wurden.(22) Letzen Endes benutzen die Autoren einen selbst-angegeben Status als Grundlage, und keinen Beschneidungsstatus, der durch körperliche Untersuchungen sicher ermittelt wurde. Das überascht um so mehr, weil mehrere Studien gezeigt haben, dass Selbst-Angaben über den eigenen Beschneidungsstatus äußerst ungenau sind.(4, 7, 25) Dieser Fehler alleine kann ausreichen um die Studie ungültig zu machen.
Die Kliniker ermittelten HPV bei den Männern, indem sie Abstriche von der distalen Harnröhre und dem Eichelkranz machten.(22) Es ist schwer nachzuvollziehen, wie oder warum, dass getan werden konnte ohne gleichzeitig den Beschneidungsstaus zu bemerken, aber scheinbar war dies der Fall.
In der Studie werden Werte aus fünf früheren Studien kombiniert, die in fünf verschiedenen Ländern durchgeführt wurden.(22) Das ist fadenscheinig, den hier verglich man Daten aus vollkommen verschiedenen Regionen der Welt und von Bevölkerungsgruppen mit unterschiedlichen HPV-Infektionsraten, unterschiedlich hohen Zigarettenkonsum, unterschiedlichen sexuellen Gewohnheiten, und anderen Unterschieden. Poland stellte korreterweise fest, dass Beschneidung nicht wahllos auftritt.(16) Das trifft auch auf diese Studie zu, weil 65% der beschnittenen Männer auf den Philippinen konzentriert waren, wo die Beschneidung männlicher Kinder eine tief verwurzelte soziale Praktik darstellt. Diese Studie berücksichtigte weder Unterschiede in der Häufigkeit von HPV-Infektionen unter den verschiedenen untersuchten Bevölkerungsgruppen, noch berücksichtigte sie die Häufigkeit des Zigarettenkonsum, den Gebrauch oraler Verhütungsmittel, und die Anzahl der natürlich geborenen Kinder unter Patientinnen und den Kontrollgruppen und zwischen den [untersuchten und miteinander verglichenen] Bevölkerungsgruppen insgesamt.
Castellsaqué et al. berücksichtigten nur Frauen, die angaben, dass sie nur einen Sexualpartner gehabt hätten. Da in einigen Kulturen Jungfräulichkeit hoher Bedeutung beigemessen wird, können Frauen sich gesträubt haben einen früheren Sexualpartner einzugestehen. Die Studie fokussiert sich auf aktuelle Partner von Frauen mit Gebärmutterhalskrebs. Gebärmutterhalskrebs hat eine lange Inkubationszeit, die mehrere Jahrzehnte betragen kann. (23) Viele Frauen in der Studie könnten durch einen früheren Partner mit HPV infiziert wurden sein in ihren frühen sexuell aktiven Jahren. Aitken-Swan und Baird (7) und Adami und Trichopoulos (23) merken an, dass außereheliche Partner nicht ausgeschlossen werden konnten.
Castellsaqué et al. behaupten, dass nicht beschnittene Männer eine höhere HPV-Infektionsrate aufwiesen.(22) Aynaud et al. aber belegten, dass kein signifikanter Unterschied bei der HPV-Infektion zwischen beschnittenen und nicht-beschnittenen Männern besteht.(26, 27)
Castellsaqué et al. studierten die Häufigkeit der HPV-Infektionen von Männern, deren Ehefrauen an Gebärmutterhalskrebs erkrankt waren.(22) Es ist hoch wahrscheinlich, dass zumindest einige dieser Männer von ihren Ehefrauen infiziert wurden.(27) Anscheinend wurde die Möglichkeit, das Männer durch ihre Frauen infiziert wurden, auch wieder nicht berücksichtigt. Auch dieser Mangel kann das Ergebnis dieser Studie ernsthalft verfälscht haben.
Castellsaqué et al. nahmen „Berichtigungen“ an ihren Daten vor, um zu ihrem Schluss zu kommen.(22) Allerdings veröffentlichten sie nicht die Faktoren, die gebraucht wurden, um dieses „Berichtigungen“ vorzunehmen, so dass die Gültigkeit ihrer Studien nicht unabhängig verifiziert werden kann.
Bei den drei CIRC-Artikeln wurde eine statistische Analyse mittels “binärer logistischer Regression" durchgeführt um mögliche Störfaktoren zu berücksichtigen.(20-22) Die Beschneidungsstudie enthielt als Störfaktoren für die gesammelten Daten der Männer den Bildungsstands, das Alter beim ersten Geschlechtsverkehr, die Anzahl bisheriger Sexualpartner, und die selbst-angebene Häufigkeit von Genitalreinigungen; und die berücksichtigen Störfaktoren bei den Daten der Frauen umfassten das Alter, die bisherige Anzahl an Sexualpartner, und das Alter beim ersten Geschlechtsverkehr. Störfaktoren wie das Rauchen, die Anzahl der Geburten, und der Gebrauch oral eingenommer Verhütungsmittel wurden nicht berücksichtigt. Skegg merkte an, dass
„Logistische Reggressionsanalysen instabil werden können,wenn Berichtigungen an zu viele Variablen vorgenommen werden, im Bezug auf die Anzahl der Ereignisse.“ (28)
Das Versäumnis von Castellsaquéet al. die Anzahl der natürlich geborenen Kinder und den Gebrauch oral eingenommener Verhütungsmittel zu berücksichtigen (22) ist erstaunlich, weil das CIRC gleichzeitig zwei Begleitstudien genau über diese Störfaktoren veröffentlichte.(20, 21)
Wissenschaftliche Studien der Ätiologie von Krankheiten müssen bekannte Störfaktoren berücksichtigen oder ihre Ergebnisse sind nicht beweiskräftig. Es scheint heute so, dass obwohl HPV-Infektion eine notwendige Bedingung für die Entwicklung ano-genitaler Krebsformen ist, einschließlich Gebärmutterhalskrebs, ein weiterer Faktor notwendig sein könnte um die Entwicklung einer Neoplasie auszulösen. Bekannte Faktoren beinhalten niedriger sozioökonomischer Status (7), Rauchen (18, 19), der Gebrauch hormoneller Verhütungsmittel (20) und die Anzahl der Geburten. (21) Die Studie von Castellsaqué et al. berücksichtigte aber keiner dieser Störfaktoren.(22 )
Wie oben bereits erwähnt, stellten Castellsaqué et al. fest, dass es kein statitisch relevanten Zusammenhang zwischen der desBeschneid Mannes und einem verringerten Risikos für Gebärmutterhalskrebs besteht .(22) Wenn sie jedoch nur sogenannte „Hoch-Risiko“-Männer betrachteten, berichteten sie von einem signifikant erhöhtem Risiko der Frau an Gebärmutterhalskrebs zu erkranken.(22)
Nichtsdestotrotz, kommen Castellsaqué et al. zu dem Schluss, dass mehr Studien notwendig sind.(22) Sie lehnen es ferner ab, routinemäßige nicht-therapeutische Beschneidung zu empfehlen.(22)
Die Befunde von Castellsaqué et al, was die Selbstermittlung des Beschneidungsstatus durch die Studienteilnehmer betrifft, stehen in starkem Widerspruch mit einer Vielzahl an Studien, die in den 1950ern und 1960ern durchgeführt wurden.(3, 4, 7) Ihr Befund, dass der Beschneidungsstatus generell kein bedeutensamer Faktor für die Enstehung des Gebärmutterhalskrebs ist, bestätigt frühere Befunde.(5-7, 10-12) Ihr Befund aber, dass nicht-beschnittene "Hoch-Risiko-Männer eine zusätzliche Gefahr für ihre Ehepartner bieten, die größer sein soll als die Gefahr durch beschnittene Hoch-Risiko-Männer, ist neu. Da ihre Studie viele methodologische Fehler aufweist, muss ihre Studie als nicht beweiskräftig angesehen werden. Die Masse der medizinischen Beweise zeigt, dass die männliche Beschneidung keinerlei Nutzen zur Prävention von HPV-Infektionen bei Frauen hat. Die Castellsaqué-Studie ändert nichts an dieser Tatsache.
Die seit Jahren bestehende evidenzbasierte Position der National Organization of Circumcision Information Resource Centers, dass die Beschneidung keinen Nutzen zur Prävention des Gebärmutterhalskrebs hat, kann nicht geändert werden nur auf der Grundlage der unbedeutenden und zweifelhaften Befunde der Castellsague-Studie.
Die Entsteheung des Gebärmutterhalskrebs wird durch einen sexuell übertragenen Virus verursacht, und Gebärmutterhalskrebs kann gewisse Faktoren ausgelöst werden, die unter der Kontrolle der Einzelperson sehen. Frühe sexuelle Aktivität, wechselnde Sexualpartner, und fehlender Kondomgebrauch, erhöhen das Risiko für eine HPV-Infektion. Rauchen, der Gebrauch oral eingenommener Verhütungsmittel, eine hohe Geburtenanzahl erhöhen auch das Risiko für den Gebärmutterhalskrebs. Frauen stehen in der Pflicht sich selbst durch gesundes Verhalten vor Gebärmutterhalskrebs zu schützen.
Auch die Ärzteschaft hat die Pflicht Frauen regelmäßige Untersuchungen durch PAP-Abstriche (30) und oder neuerer besserer HPV-Tests (31) überall verfügbar zu machen.
Männliche Beschneidung bietet keinen Schutz gegen HPV-Infektionen.(6-14) Die angebliche, mögliche Reduktion ist bestenfalls gering. Selbst wenn die Wirksamkeit der Beschneidung nachgewiesen werden könnte, wäre die Einführung einer weltweiten Massenbeschneidung mit unüberwindbaren Schwierigkeiten behaftet.
Auch bestehen rechtliche und ethische Einwände. HPV-Infektionen treten bei sexuell aktiven älteren Personen auf. Es ist keine Kinderkrankheit. Die Beschneidung von Kindern sollte auf die extrem seltenen Fälle von Peniserkrankungen begrenzt werden, die nicht auf konservative Behandlungen ansprechen. Was die Prävention von Erwachsenenkrankheiten anbelangt, sollte die Entscheidung aufgeschoben werden, bis der junge Mann diese Entscheidung selbst treffen kann.(32, 33)
Die männliche Beschneidung zerstört unersetzbares funktionales menschliches Gewebe der Genitalien, somit verletzt sie das gesetzliches Recht der Person auf körperliche Unversehrtheit. Die Beschneidung würde nicht zum Nutzen der operierten Einzelperson sondern zum Nutzen einer anderen Person ausgeführt werden. Rechtlich, haben Eltern eigentlich nicht die Vollmacht ihren Kindern menschliches Gewebe entfernen zu lassen.(34-36) Eine Einwilligung seitens des Operierten ist zwingend erforderlich, bevor eine Beschneidung durchgeführt werden kann. Das kann selbst Im Fall von erwachsenen Männern mitunter schwierig sein. Die Vorhaut ist ein erogenes Gewebe.(37) Erwachsene Männer sind vielleicht nicht bereit auf wissenschaftlich nachgewiesenes sexuelles Vergnügen (38, 39) zu verzichten, in der zweifelhaften Hoffnung die Häufigkeit von HPV-Infektionen bei anderen Personen zu reduzieren.
Zusammen mit der Aufklärung und der Einführung der HPV-Testungen ist die größte Hoffnung den Gebärmutterhalskrebs unter Kontrolle zu bringen die Einführung einer Schutzimpfung.(40, 41
Diese Schutzimpfung ist nun erhältlich.
Ein tetravalenter HPV-Impfstoff (Vierfach-Impfstoff) ist in Europa seit 2006 unter dem Handelsnamen Gardasil bzw. Silgard erhältlich. Ein bivalenter HPV-Impstoff (Zweifach-Impfstoff) ist unter dem Handelsnamen Cervarix vermarktet.
Laut Europäischer Arzneimittelagentur wurden bis Januar 2008 in Europa bereits 1,5 Millionen Patientinnen mit Gardasil geimpft.
Weitere Informationen zu den HPV-Impfstoffen [externe Links]:
Quellen: