Beschneidung und Harntraktinfektionen

Die Beschneidung hat keine vorbeugende Wirkung gegen Harntraktsinfektionen, eher im Gegenteil …

Diese Seite listet Auszüge, Volltextartikel und andere Quellen aufm über die Wechselwirkung zwischen der Beschneidung und dem Risiko, an einer Harntraktinfektion (HTI) zu erkranken. 

Einführung

Harntraktinfektionen (HTI) treten nicht selten als eine Komplikation der Beschneidung auf. (1, 38, 40, 63,) HTI gelten bakterielle Infektionen des Harntraktes (Nieren, Harnleiter, Blase und die Harnröhre). Selten können HTI auch die Folge  von angeborenen Fehlbildungen des Harntrakts sein.(5, 27, 31) Diese Infektionen können einen bedenklichen Verlauf annehmen, wenn sie nicht entdeckt werden, und können im schlimmsten Fall einen dauernden Nierenschaden  verursachen. Eine effektive Therapie mit Antibiotika ist aber zumeist möglich.(5, 15)

Studien belegen, dass Kolibakterien (Escherichia coli bzw. E. coli), gegen die der Säugling keine passive Immunität besitzt, die Eichel von beschnittenen Säuglingen  und Kleinkindern besiedeln. Dazu zählen auch jene Säuglinge, deren Vorhaut gewaltsam zurückgeschoben wurde, wodurch die schützende Verklebung aufgetrennt wurde. Escherichia coli treten überall massiv auf, wo wir mit fäkalen Verunreinigungen zu tun haben; in bedeutend geringerer Zahl, jedoch präsent, finden wir sie auch auf der menschlichen Hautoberfläche. Stämme von E. coli, welche die in Krankenhäusern vorgefunden werden, gelten als besonders ansteckend. Bei kleinen Mädchen haben HTI ihren Ursprung im Dickdarm, während sie bei kleinen, naturbelassenen Jungen nur ganz selten auftreten. Bei Jungen treten HTI vor allem auf, wenn sie  von  der äußeren Umwelt verursacht werden, was stark darauf hindeutet, dass solche Infektionen bei Jungen iatrogen (vom Arzt selbst verursacht) sind.(4)Vorzeitiges Zurückschieben der Vorhaut und/ oder Beschneidung setzen Jungen den krankenhauseigenen E. coli-Erregerstämmen aus, die HTI verursachen können.(19)

[Die Verklebung ist ihrer Gestalt nach eine Membran, die die innere (schleimhäutige) Oberfläche der Vorhaut mit der Eichel verbindet. Sie löst sich auf natürliche Weise (unterstützt durch Eigenmanipulation, bespielsweise mittels Masturbation) bis zur Vollendung der Pubertät auf. Auch als balanopräputiale Membran bzw. balanopräputiale Lamina bezeichnet.] 

Damit sich die E. coli-Stämme an der Eichel überhaupt festsetzen können, brauchen sie eine Eintrittsmöglichkeit, wie  sie etwa beim Zurückschieben einer noch verklebten Vorhaut oder durch eine Beschneidung entsteht.(9) Der intakte [unbeschnittene] Junge hat dagegen zwei Abwehrmechanismen, die seinem beschnittenen Gegenüber fehlen: der präputiale Schließmuskel, welcher schließt, wenn der Junge uriniert, und damit eine geschützte Harnröhrenöffnung, die bei beschnittenen Jungen oft entzündet und geweitet ist.(9) Beim vollständigen Knaben enthält darüber hinaus die subpräputiale Feuchtigkeit Lysozym, welches eine antibakterielle Wirkung hat.(47) Mehrfachzucker, der mit dem Urin von natürlich gestillten Babys ausgeschieden wird, verhindert, dass sich Schadstoffe an das  uroepitheliale Gewebe (an die Innenseite der Harnröhre) anhaften.(21)

Wenn keine stichhaltige medizinische Indikation zur Beschneidung vorliegt, wäre es unethisch [aufgrund der Zerstörung des immunologischen und mechanischen Schutzes der Vorhaut und dem somit erhöhten Risiko für Infektionskrankheiten] für den Arzt eine Beschneidung durchzuführen.(29)

DIE HTI PANIK/ Hysterie 

Dr. Charles Ginsburg und George McCracken führten eine Studie über HTI bei Jungen am Parkland Hospital in Dallas durch. Sie berichteten dass 95% der Jungen in ihrer Studie nicht beschnitten waren.(5) Parkland Hospital ist ein öffentliches Krankenhaus für mittellose Patienten, das Krankenhaus führte keine nicht-therapeutischen neonatalen Beschneidungen aus,(6) also blieben die meisten ihrer Jungen  männlichen Patienten zwangsläufig intakt. Die Beobachtung, dass 95% der Jungen nicht beschnitten waren, bedeutet folglich nichts, außer dass das Parkland Hospital  keine unnötigen nicht-therapeutischen Beschneidungen durchführte. 

Thomas E. Wiswell, der ein U.S. Army Kinderarzt war, las nun diese Studie; Er war beeindruckt von Ginsburg und Mccrackens fehlerhaften Beobachtungen über Beschneidung und HTI. Auf der  Suche nach einer Beziehung zwischen fehlender Beschneidung und Harntraktinfektionen, untersuchten Wiswell und Kollegen retrospektive die Tabellen einer Anzahl in amerikanischen Militärkrankenhäusern geborener Jungen.(7, 11-13, 17, 25, 39) Intakte Jungen, so wurde behauptet, hätten eine geringfügig höhere Rate an Bakteriurie (Bakterien im Urin) als beschnittene Jungen während des ersten Lebensjahrs. 

Wiswell's groß aufgemachte Statistik, Beschneidung führe zu einer "Zehn bis hundert fachen Reduktion von Harntraktinfektionen bei beschnittenen Jungen" wurde häufig zitiert. [auch von angesehenen Mitgliedern der deutschen Ärzte-Elite sowie von vielen Artikeln über Phimose und Beschneidung in deutschen medizinischen Lehrbüchern.] Sie ist jedoch täuschend und irreführend. In Wirklichkeit, sind Harntraktinfektionen ohnehin so selten, dass 50 bis 100 gesunde Jungen beschnitten werden müssten um die Erkrankung nur eines einzigen Patienten an einer Harntraktinfektion zu verhindern. (Wenn neuere Daten aus einer gründlicher- kontrollierten Studie verwendet werden, würde die Anzahl unnötiger Operationen die nötig wären um eine Krankenhaus Einweisung wegen eines Harntraktinfektionen zu verhindern auf 195 anwachsen.(49))

Wiswells Befunde lösten eine Große Kontroverse damals aus [Ende der 1980er]. Die Vorhaut ist ein schützendes Organ, und normalerweise ist nicht zu erwarten, dass die Entfernung eines gesunden Organs des Risiko für Infektionen reduziere.(9) Nichtsdestotrotz, veranlasste die scheinbare Korrelation einer intakten Vorhaut und Bakterurie, die American Academy of Pediatrics (AAP) das verfügbare Beweismaterial 1989 erneut zu überprüfen. 

Einige Fakten:

  • Littlewood (1972) fand einen Zusammenhang von Harntraktinfektionen mit Infektionen der Mutter, perinataler Anoxie (Sauerstoffmangel bei der Geburt), und ein niedriges oder hohes Geburtsgewicht.(2 Wiswell ließ diese Störfaktoren völlig unberücksichtigt, obwohl sie ihm bekannt gewesen sein müssten.
  • Wie im AAP Bericht bemerkt wurde, sind diese Studien aus Armeekrankenhäusern als Rückschau konzipiert und können methodische Fehler aufweisen. Beispielsweise sind weder alle Jungen des selben Geburtenjahrgangs noch diejenigen in der Studie vertreten, die ambulant behandelt wurden. Folglich kann die Studienpopulation durch den Selektionseffekt beeinflusst wurden sein. Denn die Babys in den Studien waren allesamt krank und hospitalisiert, und repräsentieren folglich auch keine Säuglinge in der Allgemeinbevölkerung.
  • In Wisswells retrospektiven Untersuchungen alter Krankenhausunterlagen, wurden die Eltern vieler der intakten Säuglinge aufgefordert die Vorhaut der Säuglinge zurückzuziehen und darunter zu schrubben. Das Zurückziehen der Vorhaut hat eine gewaltsame Auftrennung [der schützenden und natürlichen  Verklebungen der Vorhaut mit der Eichel] zur Folge, was den körpereigenen Abwehrmechanismus zerstört. Das würde es den E. coli- Bakterien ermöglichen dort einzudringen, wo sie zuvor nicht konnten. Das Eindringen der Finger der Eltern in die Vorhaut oder sogar das Hantieren des kindlichen Penis alleine, könnten Bakterien in die Vorhautraum dieser unbeschnittenen Säuglinge einbringen. 

    Die gleiche Kritik gilt auch für die späteren Wiswell-Studien sowie den übrigen bisherigen amerikanischen Studien über Harntraktinfektionen bei Säuglingen [Herzog, Roscelli]. Keine dieser Studien hat Sorge getragen sicherzustellen, dass es eine Kontrollgruppe an Säuglingen gab, deren Vorhäute einfach in Ruhe gelassen wurden.
  • Die Wiswell Studien betrachteten eine Harntraktinfektion als Diagnosektriterium. Jedoch ist ein positiver Kulturbefund im Urin nicht notwendigerweise ein Hinweis auf eine symptomatische Harntraktinfektion, die einer Behandlung bedarf.(31)Es besteht eine beträchtliche falsch positive Rate an Diagnosen von Harntraktinfektionen, wenn alleine Urinproben verwendet werden.(32, 33) Diese Kritik wurde ansatzweise in Wiswells zweiter Studie angesprochen.(12)
  • Es wurden keine Informationen über das Zimmerteilen zwischen Mutter und Baby oder des Stillens angegeben. Natürliches Stillen ist eine Prophylaxe von HTI, und auch "Rooming-In" -die Unterbringung zusammen mit der Mutter auf der Geburtenstation könnte eine sein (siehe unten).(19)
  • Die Krankenhaustabellen-Daten, die in diesen retrospektiven Studien genutzt worden sind, sind unverlässlich. (Amerikanische) Krankenhäuser unterlassen es häufig eine Beschneidung auf der Tabelle des Babys zu vermerken. In Atlanta stellte O'Brien fest, dass Beschneidungen  nur in 84,3 % der Fälle beschnittener Jungen vermerkt wurden.(34) Wenn die Berichte die in den retrospektiven Bakteriurie Studien ähnlich ungenau sind, dann wären eine statistisch signifikante Anzahl von Säuglingen mit Bakteriurie, die angeblich intakt waren, in Wirklichkeit beschnitten. Das würde selbstredend die Infektionsrate unter intakten Jungen überbewerten.(35)
  • Es ist möglich, dass der Gebrauch chirurgischer Desinfektionsmittel (um pathogene Organismen während der Durchführung der OP abzutöten ) in Teilen für die geringfügige Reduktion von Bakteriurie (Bakterien im Urin) verantwortlich war, die in diesen Studien beobachtet wurden. Diese Möglichkeit wurde in den Studien nicht berücksichtigt. In den 1990ern wurde festgestellt das Stillen der Babys die Häufigkeit von Harntraktinfektion beträchtlich reduziert.(20-22, 36) Deshalb stellt das Stillen einen der wichtigsten Störfaktoren in jeder Studie dar, die sich mit die Rolle der Beschneidung bei Harntraktinfektionen beschäftigt. Die Wiswell- Studien und alle anderen Studien in der Literatur unterlassen es die Wirkung des Stillens mit zu berücksichtigen. AAP stellt fest das "Der Still- Status wurde in Studien, die sich mit HTI und dem Beschneidungszustand beschäftigen, nie systematisch untersucht."(52)

Auf Grund einer Reihe von Studien über HTI nach der Beschneidung, und der Rolle der Operation dabei, UTIs zu begünstigen, war die Neugeborenenbeschneidung nicht zu empfehlen.(23, 24, 26, 37) Bezeichnend ist, dass eine Anzahl neuerer israelischer Studien einen Anstieg von Harntraktinfektionen in der Zeit nach der rituellen Beschneidung angeben.(10, 38, 40, 62)

In ihrer Beobachtungsstudie, fanden Kayaba und andere. eine null prozentige Häufigkeit von Harntraktinfektionen bei 603 intakten (also unbeschnittenen) Jungen aller untersuchten Alterstufen.(41) Obwohl sich diese Studie nicht auf Harntraktinfektionen fokussierte, kamen die japanischen Forscher zu dem Schluss: "Die Kenntnisnahme dieser Befunde wird unnötige Beschneidungen von Jungen verhindern." 

Des weitern haben Studien ziemlich eindeutig belegt, dass Harntraktinfektionen weit über das heutige Ausmaß hinaus, verhindert werden könnten. Während in Krankenhaus entstandene E. coli Stämme bei beschnittenen Jungen und jenen, deren Vorhaut zurückgeschoben wurde, sich an die Eichel anhaften und in die Harnröhre eindringen können, kann eine Infektion durch gewisse Maßnahmen abgewehrt werden, die die Immunität des Säuglings gegen diese Krankheitserreger erhöhen:

  • Stillen spielt eine entscheidende Rolle bei der Prävention von HTI.(19-21, 36, 58, 59)
  • Ein gemeinsames Zimmer ermöglicht die Besiedlung der Haut des Neugeborenen und Schleimhäuten mit den eigenen Bakterien der Mutter. Die Vorhaut und die andere Haut und Schleimhäute sollte besonders in Kontakt mit der Haut der Mutter gebracht werden um ihrer Bakterienflora zu übertragen und die natürliche Immunität des Kindes anzuregen.(3, 19)

Kürzlich untersuchten Fleiss et al die immunologischen Funktionen der Vorhaut.(46) Diese Funktionen legen nahe, dass die intakte Vorhaut einen Schutz vor HTI bietet, wenn sie nicht manipuliert [vorzeitig zurückgeschoben etc.] wird. 

Rezidivierende Harntraktinfektionen. 

Einige Ärzte [darunter auch führende deutsche Ärzte sowie Autoren von medizinischen Lehrbüchern, obgleich es weder wissenschaftliche Grundlage für eine solche Therapie gibt, noch den geringsten Hinweis darauf, dass eine Beschneidung irgendeinen Heilungserfolg verspricht.] raten bei Fällen von rezividierenden Harntraktinfektionen zur Beschneidung. Jedoch gibt es keine medizinischen Beweise, die diese Empfehlung belegen. Rezidivierende Harntraktinfektionen sind die Folge von Fehlbildungen des oberen Harntrakts.(5, 15, 28, 32, 35) McCracken empfiehlt eine Untersuchung mittels Radiographie und oder Sonographie.(5)vFerner belegt eine neuere Studie an Mäusen, dass Escherichia Coli mit P-Fimbrien, der Organismus der für ungefähr 85% aller Harntraktinfektionen verantwortlich ist, fähig ist sich ins tiefere Gewebeschichten der Blase ein zu nisten(48) oder Hülsen zu bilden,(56) und sich so vor den Antibiotika verstecken.(48) Rezidivierende Infektionen sind vielleicht wirklich das Wiederauftreten der ursprünglichen Infektion, und keine neue Infektion die von den äußerlichen Genitalien den Harntrakt hinaufsteigt. Wenn sich E. Coli auf ähnlicher Weise auch beim Menschen verhält, nützt eine Beschneidung nichts, um ein Wiederauftreten dieser Infektionen zu verhindern. 

Kongenitale (angeborene) Fehlbildungen des Harntrakts.

Die Bezeichnung vesikoureteraler [ureterovesikaler] Reflux bezieht sich auf einen Rückfluss des Urin von der Blase zu den Harnleitern oder den Nieren. Unter einer Ureterabgangsstenose  versteht man eine Blockierung oder eine Verengung eines Teils des Harntraktes. Diese Arten kongenitaler Fehlbildungen ist bekannt dafür die Ursache der meisten Harntraktinfektionen zu sein, da sie es Erregern ermöglichen können innerhalb das Harntraktes aufwärts zu fließen. Offenkundig vermag eine Beschneidung keiner dieser Erkrankungen vorzubeugen. Siehe Störungen des Urogenitaltraktes (auf Englisch) an der Columbia University für weitere Informationen. 

Vergleich der HTI Häufigkeit bei Jungen und Mädchen. 

Eine neue Skandinavische Studie stellte fest, dass Mädchen und Jungen im ersten Lebensjahr ungefähr die gleiche Häufigkeit von HTIs aufweisen. In den ersten sechs Lebensjahren haben Mädchen eine vierfach höhere Häufigkeit von HTI als unbeschnittene Jungen. Kein besonderes Aufheben wird über diese viel höhere Infektionsrate bei Mädchen gemacht, auch wurde bislang keine Operation vorgeschlagen um die Häufigkeit von HTI bei Mädchen zu reduzieren.(50)

National Institutes of Health 

Das National Kidney and Urologic Diseases Clearinghouse (NKUDIC), ein Dienst des National Institutes of Health (dt. etwa Nationales Gesundheitsinstitut, Behörde des Gesundheitsministerium der Vereinigten Staaten), unterhält eine umfassende Anzahl Seiten, die die bekannten Ursachen für Harntraktinfektionen bei Erwachsenen und Kindern auflisten. Das NKUDIC empfiehlt keine Beschneidung weder zur Prävention noch zur Therapie einer Harntraktinfektion. 

Die Veränderungen der Leitlinien der American Academy of Pediatrics 

Die American Academy of Pediatrics (AAP) hat zwei Erklärungen abgegeben, die wenn sie zusammen betrachtet werden, einen bedeutungsvollen Richtungswechesel der Aap Leitlinienpolitik bezüglich der HTI-Prävention bei Säuglingen und Kleinkindern darstellen. In der ersten von 1997 empfiehlt die AAP Workgroup on Breastfeeding natürliches Stillen hals hochgradig effektiv bei der Prävention eines weiten Spektrums an Infektionen einschließlich HTI.(45) AAP Projektgruppe zur Beschneidung von 1999 verwarf die frühere Haltung der Projektgruppe von 1989 auf, dass Beschneidung einen Schutz gegen HTI biete.53 Die Projektgruppe von 1999 befand, dass der Großteil der HTI Studien so methodologisch fehlerhaft war-unter canderen, weil Störfaktoren wie etwa dem Stillen nicht berücksicht wurden, dass kein aussagekräftiger Schluss aus ihnen gezogen werden könnte.(53) Die AAP Projektgruppe von 1999 konnte daher die Beschneidung nicht empfehlen, um die Häufigkeit von HTI (oder irgendeiner anderen Krankheit) zu reduzieren. 

Die AAP Projektgruppe zur Beschneidung von 1999 erklärte aber, dass Stillen Harntraktinfektionen bei Säuglingen um das 3 fache senke. Zwei gentrennte Greminen der AAP, die Work Group on Breastfeeding und die 1999 Task Force on Circumcision, empfehlen nun Stillen um die Häufigkeit von HTI reduzieren.(45, 53) Outerbridge weist darauf hin, dass Stillen für die Reduktion von HTI ist sehr effektiv ist, -sowohl bei Jungen wie auch bei Mädchen.(46)

Beschneidungsbefürworter behaupten nun, dass Beschneidung zur Vorbeugung von Harntraktsinfektionen notwendig sei, weil Harntraktsinfektionen Nierenversagen verursachen können.(54)

Neue Studien widerlegen aber selbst diese Behauptungen.(52, 54)

Fazit 

Die Vorstellung, dass die Beschneidung eine nützliche Präventionsmaßnahme gegen Krankheiten sei, wurde von der AAP-Projektgruppe zur Beschneidung von 1999 zu Grabe getragen.(53) Statt dessen muss gesunden, natürlichen Alternativen wie Zimmerteilen und Stillen der Vorzug gegeben werden. Das natürliche Stillen bietet eine weite Bandbreite an Vorteilen sowohl für das Kind wie auch für die Mutter. Beschneidung ist eine Operation, und als solche hat sie begleitende Risken. Des weiteren verursacht die Beschneidung ein großes Maß an Schmerz, hat einen permanenten Verlust von sexueller Funktion und Empfindungsvermögen zur Folge, was ethische Fragen bezüglich der  informierten Einwilligung (32) aufwirft. Beschneidung ist keine Operation, die leichtfertig ausgeführt werden sollte. 

Quellen 

Die Quellen sind in chronologischer Reihenfolge nach Erscheinungsdatum aufgelistet

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