Männliche Beschneidung -Erkenne den Schaden um ein ausgewogenes Bild zu bekommen

von John D. Dalton, BSc, MSc 
NORM-UK, Stone, Staffordshire, UK  
E-mail: john.dalton@norm-uk.org 

Inhalt

Einführung 

Die weibliche Beschneidung ist Thema einer weltweiten Kampaigne, die auf ihre Ausrottung abzielt. Die männliche Beschneidung wird seit mehr als 6000 Jahren aus nicht-therapeutischen Motiven durchgeführt. Die männliche Beschneidung geht dem Hippokratischen Eid voraus und erhebt zweifellos Anspruch auf "Großvaterrechte" aufgrund ihres Alters. Medizinische Eingriffe sollten heutzutage aber evidenzbasiert und entsprechend den moralischen, ethischen und rechtlichen Standards unserer Zeit gerechtfertigt sein. In der Minute, wo das Messer die Haut einschneidet, ist der Schaden angerichtet. Der Nutzen einer Behandlung muss dem Schaden überwiegen, damit der Arzt irgendetwas Gutes tun kann [1]. Ich schreibe im Namen einer Wohltätigkeitsorganisation, die sich dazu verschrieben hat die Rechte von Patienten zu vertreten um therapeutisch unnötige Beschneidungen zu verhindern. Folglich werde ich das Thema von der Perspektive aus behandeln, dass der höchste Standard männlicher Gesundheit nur erreicht werden kann, wenn die normalen männlichen Sexualorgane intakt belassen werden, außer wenn eine unvermeidbare Rechtfertigung vorliegt, einen Teil von ihnen zu entfernen. Ich werde die medizinische Situation in ihren historischen Kontext stellen und die wichtigsten ethischen Fragestellungen bezüglich der männlichen Beschneidung untersuchen. Dies Abhandlung beschränkt sich einzig auf die männliche Beschneidung in einem medizinischen Kontext und versucht in keinster Weise, aus religiösen Motiven durchgeführte Beschneidungen zu behandeln. 

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Historischer Hintergrund 

Über ein Jahrhundert lang wurden zahllose Behauptungen über die Wirksamkeit der männlichen Beschneidung zur Prävention oder zur Behandlung von Krankheiten aufgestellt. Eine Auswahl, die keines falls vollständig ist, umfasst folgende Krankheiten: 

  • Geistesstörungen [2]
  • Tuberculose [3]
  • Masturbation [4]
  • Peniskrebs [5, 6]
  • Syphilis [7]
  • Harntraktinfektionen [8]
  • schwere Hypertonie [9]
  • Schistosomiasis [10]
  • Humaner Immunodefizienzvirus (HIV) [11–14]

Keine dieser Behauptungen erfüllt den Goldstandard der klinischen Wirksamkeit: randomisierte doppeltgeblindete kontrollierte Studien. Während randomisierte Kontrollstudien (RCTs) der Beschneidung zur Prävention von HIV veröffentlicht wurden, sind diese keine Blindstudien und sind folglich dem Beobachter-Bias (der Voreingenommenheit der Beobachter, Störfaktor in der Statistik) unterworfen. Die Studien wurden vorzeitig abgebrochen und das nach Kriterien, die von den Autoren selbst gesetzt wurden. Studien, die frühzeitig abgebrochen werden, neigen dazu die Wirksamkeit des untersuchten Eingriffs überzubewerten [15]. Eine RCT über die Beschneidung zur Prävention von Harntraktinfektionen (HTI) bei Jungen mit vesiko-urethralen Reflux stellte fest, dass die Beschneidung keinerlei Wirksamkeit zur Reduktion von rezidivierenden (ständig wiederkehrenden) Harntraktinfektionen besitzt [16]. 

Abgesehen davon beabsichtigte ich nicht die Stichhaltigkeit irgendeiner der anderen Behauptung zu überprüfen. [Eine evidenzbasierte Analyse der angeblichen gesundheitlichen Vorteile der Zirkumzision finden sie hier] Stattdessen möchte sie in den Kontext mit dem setzten, was fast zwangsläufig übersehen wird: Die Beschneidung schadet. Nur wenn wir die schädigenden Aspekte der Beschneidung verstehen oder ignorieren, können wir zu dem Schluss gelangen, dass dieser Eingriff in Abwesenheit einer unvermeidbaren therapeutischen Notwendigkeit oder der Einwilligung eines informierten erwachsenen Patienten akzeptabel sein könne. 

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Schädliche Auswirkungen der Beschneidung 

Die männliche Beschneidung entfernt dauerhaft normales, funktionales und spezialisiertes Gewebe. Sie entfernt spezialisiertes Nervengewebe,[17] die Hälfte der Penishaut [17] und entfernt die normale Gleitfunktion der Vorhaut, welche die Intromission (Einführung des Penis) erleichtert [18]. Die Beschneidung entfernt den empfindlichsten Teil des Penis. [19] Das Aussehen des Penis wird durch die Beschneidung permanent verändert. Die Veränderungen werden aber nicht von allen Betroffenen begrüßt [20]. Während einige die Beschneidung als eine Verschönerung des Penis empfinden, erachten andere die Beschneidung als eine Entstellung. Komplikationsraten der Beschneidung wurden mit bis zu 55% angegeben [21]. In einer Britischen Fallserie bedurften mehr als 20% der ambulanten Beschneidungen einer späteren Intervention durch den Hausarzt der Betroffenen [22]. Komplikationen der Beschneidung beinhalten Tetanus, Verlust der Eichel, Verlust des gesamten Penis und Tod [23], Bailey et al. gaben eine Komplikationsrate von 1,5% einschließlich Anästhesie-bedingter Komplikationen, Abszesse des Schambereichs und Impotenz an. [13] Gray et al. gab eine Komplikationsrate von 3,6% an.[14] Diese Komplikationen können für den einzelenen Betroffenen niederschmetternd sein und stellen ferner eine große Belastung für zukünftige Gesundheitsdienste dar. Neueste Studien berichteten von einer verringerten sexuellen Zufriedenheit infolge der Beschneidung bei 17% [24], 27% [25] und 38% [26] der [beschnittenen] Patienten an. 

Als Wohltätigkeitsorganisation erhalten und beantworten wir viele Briefe von Männern, die wütend darüber sind, dass sie als Kinder beschnitten wurden, die Jahrzehnte lang  unter diesem Eingriff litten, der ihnen ohne ihre Einwilligung und in den meisten Fällen ohne ausreichende therapeutische Notwendigkeit aufgezwungen wurde. 

Gesundheit bedeutet nicht einfach nur die Prävention von Krankheit. Sie bedeutet auch Ganzheit, Wohlbefinden und Schaden zu vermeiden. Jedwede Erwägung der Beschneidung zur Behandlung -geschweige denn der Prävention-einer Krankheit muss berücksichtigen, welche lebenslange Bürde der Person, die beschnitten wird, infolge diesen irreversiblen und schädigenden Eingriffs aufgezwungen wird. Ich würde daher annehmen, dass niemanden der Mitgefühl mit dem Patienten hat ihn solch einer Behandlung unterziehen würde,  außer wenn diese als das letzte Mittel notwendig ist. 

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Ethischer Hintergrund

Viele medizinische Behandlungen, einschließlich der männlichen Beschneidung, sind invasiv. Ärzte sicht verpflichtet weniger invasive Techniken zur Behandlung zu bevorzugen [27]. Invasive Behandlungen sind nur in Fällen akzeptabel, in denen sie ein Teil einer Behandlunghierarchie bilden, in der eine Behandlung nur dann erfolgt wenn er seine gültige klinische Indikation zur Behandlung gibt und nicht-invasive Therapietechniken erfolgt und gescheitert sind. Invasive medizinische Behandlungen sind rechtlich und moralisch nur dann akzeptabel, wenn die informierte Einwilligung des Patienten dafür vorliegt. Die informierte Einwilligung erfordert, dass der Arzt den Patient über die Auswirkungen des Eingriffs, die Komplikationen, die ein signifikantes Risiko verursachen, die Erfolgsaussichten der Behandlung und möglichen Behandlungsalternativen aufklärt. Die Einwilligung ist erforderlich um die Recht auf Selbstbestimmung der Person zu bewahren-dass jeder ein Recht darauf jat zu bestimmen, was mit seinem Körper passiert. Die goldene Regel besagt, dass niemand an etwas leiden sollte, was er nicht gern sich selbst antun würde [28].

Was ist wenn jemand nicht geschäftsfähig ist, der keine Einwilligung erteilen kann? Kinder bedürfen besonderen Schutz, da sie unfähig sind ihre eigenen Interessen zu vertreten und-falls sie sehr jung sind-nicht das nötige Verständnis haben um ihre Einwilligung zu geben oder zu verweigern. 

Es ist natürlich wichtig, dass sie eine medizinische Behandlung erhalten, wenn diese in ihrem besten Interesse ist. Auf gleiche Weise ist es wichtig, dass sie vor unnötiger medizinischer Behandlung oder unnötig invasiver medizinischer Behandlung geschützt werden [29]. 

In den Common-Law-Rechtsystemen[der angelsächsischen Länder] haben  Eltern die Befugnis zur Stellvertretereinwilligung ["proxy consent"] Jedoch ist diese mit Problemen behaftet. Ärzte haben die rechtlichen und ethischen Pflicht, gegenüber ihren Kinderpatienten kompetente medizinische Betreuung zu gewährleisten basierend darauf, was der Patient bedarf, und nicht, was eine andere Person verlangt [30]. Die Befugnis der Eltern zur Erteilung der Stellvertretereinwilligung bezüglich ihres Kindes entspringt aus ihrer Pflicht das Kind zu schützen und zu pflegen. Als solches ist es das Recht der Eltern ihre Einwilligung zu medizinischen Eingriffen zu geben, die im besten Interesse des Kindes sind; aber es ist auch ihre Pflicht ihre Zustimmung auf Seiten des Kindes zu verweigern, wo der Eingriff nicht im besten Interesse das Kindes wäre. 

Von Eltern wird erwartet, dass sie eine Stellvertreter-Entscheidung zu treffen darüber, ob ihr Kind einen Eingriff haben sollte oder nicht. Ein Elternteil wird nicht fähig sein, diese Urteilspflicht korrekt auszuführen, wenn sie keine richtigen unvoreingenommen Informationen von den Ärzten erhalten. Darüber hinaus fehlt den Eltern die Fähigkeit für eine angemessenes Stellvertreter-Entscheidung, wenn der Vater selbst keine Vorhaut mehr hat und deshalb nicht versteht, was das Kind verlieren wird. Folglich ist es unbedingt erforderlich, dass der Arzt vollständige, unvoreingenommene Informationen bereitstellt und zur Verantwortung gezogen wird, wenn er dies nicht tut. 

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Zulässigkeit der Beschneidung 

Die Beschneidung ist insofern außergewöhnlich, dass ein und der selbe Eingriff entweder als therapeutischer Eingriff zur Behandlung einer Krankheit, oder als  nicht-therapeutischer Eingriff durchgeführt wird. Es ist wichtig zwischen beiden Fällen zu unterschieden um die Streitfragen zu klären. 

Eine nicht-therapeutische Operation ist nur dann zulässig, wenn diese von einem informierten einwilligenden Erwachsenen gewünscht wird. Es ist schwer irgendeinen überzeugenden Grund zu finden, warum die nicht-therapeutische Beschneidung auf irgendeine Weise anders behandelt werden sollte als die nicht-therapeutische Entfernung irgendeines anderen Körperteils. Im Einklang mit der Hierarchie medizinischer Intervention, die weniger invasive Behandlungen bevorzugt, ist eine therapeutische Operation normalerweise dann gerechtfertigt, wenn die folgenden Bedingung erfüllt sind:  

  1. Eine Erkrankung des Patienten liegt vor [eine verengte, nicht-zurückziehbare Vorhaut ohne Beschwerden "physiologische Phimose" ist keine Erkrankung! Genauso wenig ein ballonartiges Aufblähen der Vorhaut] 
  2. Nicht invasive Behandlungen für den Patienten sind nicht möglich sind, d.h.  diese wurden probiert sind aber gescheitert. 
  3. Die vorgeschlagene Operation hat eine nachgewiesene Wirksamkeit gegen die Erkrankung. [Eine Zirkumzision hat keine nachgewiesene therapeutische Wirksamkeit gegen rezidivierende Eichelentzündungen oder rezidivierende Harntraktinfektionen] 
  4. Gültige Einwilligung wurde eingeholt.

 Im spezifischen Kontext der männlichen Beschneidung hat der Britische Ärzteverband dann Rat erteilt, der weitgehend mit dem oben beschreibenden übereinstimmt: 

Unnötigerweise invasive Eingriffe sollten nicht verwendet werden wo alternative, weniger invasive Techniken, gleichermaßen effizient und verfügbar sind. Es ist wichtig, dass sich Ärzte auf dem Laufenden halten, damit alle Entscheidung zur Durchführung einers invasiven Eingriffs auf den besten verfügbaren [wissenschaftlichen] Erkenntnissen beruhen. Aus therapeutischen Gründen zu beschneiden, obwohl die medizinische Forschung bewiesen hat, dass andere Methoden zumindest genauso effektiv und weniger invasiv sind, wäre folglich unethisch und unangemessen [27].

Es ist nach wie vor der Fall, dass die Zahl der medizinisch verordnerten Beschneidungen die Anzahl der durch das Vorliegen einer Krankheit gerechtfertigten Beschneidungen bei weitem übersteigt. [31–36] Da chirurgische Eingriffe nur dann durchgeführt werden, wenn diese klinisch notwendig sind, besonders bei Kindern [37], scheint es jene, die sich als ärztliche Berater eingesetzt haben ein klinisches Protokoll für die Verordnung der Zirkumzision vorzuschlagen. Ein Vorschlag für ein solches Protokoll findet sich in Box 1. 

Die Beschneidung von Kindern bedarf besondere Aufmerksamkeit in Anbetracht der Tatsache, dass der Patient nicht alt genug sein kann selbst seine Einwilligung zu geben. Da die meisten Beschneidungen von Kindern durchgeführt werden um ein normalen selbst-korrigierendes Zustand der kindlichen Entwicklung zu behandeln , hat eine Verzögerung der Operation den doppelten Vorteil, dass der Lösung des Zustands sehr Zeit gelassen wird, und die Entscheidung zur Operation -wenn es überhaupt dazu kommt-von der Person gemacht werden kann, die unters Messer kommt.   

Es erscheint als ethisch unangemessen eine Operation an Kindern durchzuführen um Krankheiten des Erwachsenenalter vorzubeugen. Die Entscheidung ob es sich lohnt eine Beschneidung zu haben zm Peniskrebs vorzubeugen oder HIV könnte von der Person selbst gemacht werden, wenn er das ausreichende Alter und died nötige Reife erreicht hat um selbständig seine Einwilligung zu erteilen oder zu verweigern. Die Welt wird heute mit Forderung konfrontiert, massenweise Säuglingsbeschneidungen einzuführen auf der Grundlage, dies wäre notwendig um die HIV-Pandemie in armen Ländern zu bekämpfen. Diese Forderungen zu erfüllen wäre unethisch und zwar auf äußerste. Nicht nur würden damit die Rechte des Kindes auf Selbstbestimmung mit Füßen getreten, auch könnte sich diese Vorhaben als konterproduktiv erweisen.  Während Befürworter der Beschneidung zur HIV-Prävention behaupten ihre Argument durch die Durchführung randomisierter Studien bewiesen zu haben, bestehen weiterhin Zweifel. Die Wahrheit ist, dass die Beschneidung die iatrogene Übertragung von HIV erleichtern würde [38], die Übertragung von Mann zu Frau erhöhen [39] und könnte einen Risikoausgleich bewirken. Ein weiterer Faktor ist, dass die männliche Beschneidung die HIV-Übertragung sogar erhöhen kann, indem sie die Produktion von Langerin reduziert-einer natürlichen Barriere gegen die HIV-Übertragung [40]. Diese Faktoren könnten die angeblichen 0.66 Fälle von HIV per 100 Mannjahren, die durch die Einführung der männlichen Beschneidung gerettet würden, mehr als wettmachen. Darüber hinaus können natürlich die Komplikationen der Beschneidung die Anzahl der verhinderten HIV-Fälle übersteigen. 

Der Elephant im Zimmer ist die Tatsache, dass einige Kulturen die nicht-therapeutische Säuglingsbeschneidung als eine traditionelle Praxis durchführen. Vielleicht ist das ein "Großvater-Recht". Aber es ist mit modernden Standards des Rechts, der Ethik oder der Menschenrechte unvereinbar, einem normalen nicht-einwilligungsfähigen Kind normales Gewebe zu entfernen. Aufgrund des Ausmaßes der Komplikationen infolge der Beschneidung schadet Praktik schädlich die kindliche Gesundheit. Jene Länder, die die 1989er UN-Erklärunüber die Rechte des Kindes ratifiziert haben, sind verpflichtet effektive Maßnahmen zu ergreifen um solche Praktiken abzuschaffen. 

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Box 1 Vorschlag für ein Behandlungsprotokoll für Vorhautleiden 

1. Bestätigen sie die Präsens einer Erkrankung

  1. Die normale Vorhaut wird manchmal erst  in der späten Adoleszenz zurückziehbar (16-20. Lebensjahr)[41–45].
  2. Die normale nicht zurückziehbare Vorhaut in der Kindheit ist keine Krankheit und bedarf keiner Behandlung [46–48].
  3. ‘Bollonierung’ der Vorhaut ist kein Diagnosehinweis auf eine Erkrankung [49].
  4. ‘Stecknadelloch große Vorhautöffnung’ ist kein Diagnosehinweis auf eine Erkrankung [46].
  5. Die Länge der Vorhaut ist kein Diagnosehinweis auf eine Erkrankung.
  6. Balanitis xerotica obliterans (BXO) wird sachgemäßer als Lichen sclerosus bezeichnet [50–55].
2. Erwägen sie die Verfügbarkeit von weniger invasiven Behandlungsoptionen

  1. Eine enge Vorhaut (Phimose) bei der keine Hautkrankheitheit auf zellulärer Ebene  präsent ist, kann durch sanftes Dehnen [56, 57], stark wirksame Steroide (Betamethason, Clobetasol in Salbenform)[58–60] oder konservative Operationen [61–74] behandelt werden.
  2. Rezividive von Balanitis können vermindert werden, indem das Waschen mit Seife eingeschränkt wird [75, 76].
  3. Lichen sclerosus der Vorhaut kann durch starkwirksame Steroide [in Salbenform] behandelt werden. Die Erfolgsrate dieser Behandlung ist von der Wirkungsstärke des Steroids abhängig [77–79].
3. Bedenken sie die therapeutische Wirksamkeit der Zirkumzision: 

  1. Es gibt keinen wissenschaftlichen Nachweis dafür, dass die Beschneidung wirksam zur Behandlung rezidivierender Balanitiden [wiederkehrender Eichelentzündungen] ist.
  2. Es gibt keinen wissenschaftlichen Nachweis dafür, dass die Beschneidung wirksam zur Behandlung von Lichen sclorusus ist, außer wenn diese ausschließlich die Vorhaut betrifft [80–87].
  3. Die Beschneidung hat sich als unwirksam zur Vorbeugung rezidivierender Harntraktinfektionen bei Jungen selbst mit vesiko-uteralen Reflux erwiesen (VUR) [16].
4. Falls dann zur Beschneidung geraten wird, muss die Aufklärung für die informierte Zustimmung folgendes enthalten: 

  1. Die Beschneidung verändert die Erscheinung des Penis permanent.
  2. Die Beschneidern zerstört die normale Gleitfunktion der Penishaut [18].
  3. Die Beschneidung entfernt spezialisiertes Nervengewebe, das eine mögliche Funktion bei der Kontrolle der Ejakulation erfüllt [17].
  4. Studien zeigen, dass bis zu 38% der Männer von verringerten sexuellen Vergnügen infolge der Beschneidung berichten [24–26].
  5. Eine realistische Einschätzung darüber, ob durch die Beschneidung auch das Behandlungsziel erreicht wird.
  6. Die Beschneidung hat eine hohe Komplikationsrate, und obwohl die meisten der Komplikationen geringfügig sind, können sie den Verlust der sexuellen Zufriedenheit, Impotenz, sowie den Verlust des gesamten Penis und Tod umfassen [23].
  7. Behandlungsalternativen 

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Zitierweise des englischsprachigen Originalartikels: