Guy A. Bronselaer, Justine M. Schober* † , Heino F.L. Meyer-Bahlburg ‡ , Guy T'Sjoen § ,Robert Vlietinck ¶ and Piet B. Hoebeke
Department of Urology, Ghent University Hospital, Ghent, Belgium, *Pediatric Urology, Hamot Medical Center,
Erie, PA, † , Rockefeller University, ‡ NYS Psychiatric Institute/Department of Psychiatry, Columbia University, New
York, NY, USA, § Department of Endocrinology and Center for Sexology, Ghent University Hospital, Ghent, and
¶ Department of Human Genetics, University of Leuven, Leuven, Belgium

Was ist über das Thema bekannt? Welchen zusätzlichen Beitrag bringt diese Studie?

• Die Empfindlichkeit der Vorhaut und ihre Bedeutung für die erogene Empfindungsfähigkeit wird breit und kontrovers diskutiert. Das ist Teil der öffentlichen Debatte über die medizinisch nicht-indizierte Beschneidung. Es stehen heute einige Studien zur Verfügung über die Auswirkung der Beschneidung auf die sexuelle Funktion. Allerdings unterscheiden sie sich deutlich in den Ergebnissen.

• Die vorliegende Studie zeigt - basierend auf Selbstbeurteilungen - bei einer großen Kohorte von Männern, dass die Vorhaut eine erogene Sensitivität besitzt. Es wird nachgewiesen, dass die Vorhaut empfindlicher ist als die Schleimhaut der Eichel eines unbeschnittenen Penis. Dies bedeutet, dass durch die Beschneidung genitale Empfindlichkeit abhanden kommt. In der Debatte über Eingriffe an der Klitoris, wurde der Verlust an Empfindung zum stärksten Argument, um die medizinische Praxis zu ändern. Die vorliegende Studie belegt die erogene Empfindlichkeit der Vorhaut. Diese Erkenntnis ist in der Lage Ärzten und Patienten bei der Entscheidung über eine Beschneidung behilflich zu sein.

Ziele

• Die Überprüfung der These, dass die Empfindlichkeit der Vorhaut einen substanziellen Beitrag zur gesamten Empfindlichkeit des Penis leistet. 
• Die Ermittlung der Auswirkungen der Beschneidung auf die Empfindlichkeit des Penis in einer großen Stichprobe

Subjekte und Methoden

• Die Studie hatte eine Stichprobe von 1000 Männern als Ziel.
• Angesichts des intimen Charakters der Fragen und des beabsichtigten Umfangs der Stichprobe entschieden sich die Autoren für eine Online-Studie.
• Die Befragten wurden durch Flugblätter und Werbung rekrutiert.

Ergebnisse

• Die analysierte Stichprobe bestand aus 1059 nicht beschnittenen und 310 beschnittenen Männern.
• Beschnittene Männer berichteten über ein vermindertes sexuelles Vergnügen und über eine verminderte Orgasmusintensität. Sie berichteten ebenfalls über eine größere Anstrengung, um einen Orgasmus zu erreichen. Ein hoher Prozentsatz dieser Männer berichtete über unübliche Empfindungen (Brennen, Kribbeln, Jucken, Prickeln und Taubheitsgefühl an der Eichel)
• Hinsichtlich des Penisschaftes, berichtete ein höherer Prozentsatz der beschnittenen Männer über Beschwerden und Schmerzen, Taubheitsgefühl und ungewöhnliche Empfindungen.
• Ich Vergleich zu Männern, die vor der Pubertät beschnitten wurden, gaben Männer an, die erst ab der Pubertät beschnitten wurden, eine verminderte Empfindlichkeit der Eichel festgestellt zu haben, und ein hoher Prozentsatz dieser Männer berichtete über Beschwerden, Schmerzen und ungewöhnliche Empfindungen am Penisschaft.

Ergebnisse

• Diese Studie bestätigt die Bedeutung der Vorhaut für die Empfindlichkeit, die allgemeine sexuelle Zufriedenheit und die Funktion des Penis.
• Darüber hinaus zeigt die Studie, dass im Vergleich zu unbeschnittenen  Männer ein höherer Prozentsatz der beschnittenen Männer Beschwerden oder Schmerzen und ungewöhnliche Empfindungen erlebt.
• Vor einer medizinisch nicht indizierten Beschneidung sollten erwachsene Männer und Eltern Minderjähriger, im Hinblick auf die Beschneidung ihrer Söhne, über die Wichtigkeit der Vorhaut für die männliche Sexualität aufgeklärt werden.

Schlüsselwörter: male circumcision, foreskin, penile sensitivity, Männliche Beschneidung, Vorhaut, Empfindlichkeit des Penis


Einleitung
Abgesehen von religiös- oder rituell bedingten Beschneidungen wurden die heutigen Motive für die routinemäßige, medizinisch nicht indizierte Beschneidung kaum dokumentiert.
Die Entmutigung der Masturbation und die Beseitigung von exzessivem sexuellen Vergnügen sind einige der Gründe, die in der Literatur zuvorderst angeführt werden [1]. Seit dem Verbot der Beschneidung in Palästina durch Antiochus Epiphanes zog sich die Debatte weiter über Jahrtausende, wobei die Befürworter die gesundheitlichen Vorteile und die Gegner den barbarischen Charakter des Verfahrens einander gegenüberstellen.[2-4]
Sexuelle Erregung basiert auf anatomischen, neuronalen, hormonellen und genetischen Elementen, und jedes einzelne Individuum wird zusätzlich durch die unterschiedlichen kulturellen Einwirkungen und im sozialen Kontext beeinflusst. Die sensorische Aktivierung des Penis ist bei allen männlichen Wirbeltieren gleich und basiert auf somatosensorischen Informationen von Vorhaut, Eichel und Harnröhre [5,6]. Den stärksten somatosensorischen Beitrag zur männlichen Penis-Empfindlichkeit leisten die dorsalen Penisnerven. Die Eichel, die von dichten doralen Nervenenden durchzogen ist, scheint die primäre Quelle von sensorischen Informationen an das ZNS für sexuelle Reaktionen zu sein [5,7,8], um sexuelle Refelexe hervorzurufen. Forschung an Tieren und Menschen unterstützen diese Theorie. Tiere zeigen eine beeinträchtigte Erektion und Ejakulation nach einer Desensibilisierung der Eichel [9,10]. Die Fläche des Preputium- Bandes ist der empfindlichste Teil des menschlichen Penis [11]. Die sensorische Rolle der Vorhaut wurde (bisher) nicht gründlich untersucht und die Ergebnisse der wenigen Studien, die in kleinen Stichproben durchgeführt wurden, sind widersprüchlich. Weltweit sind ganze 30% der gesamten männlichen Bevölkerung beschnitten, so dass die Beschneidung eines der am häufigsten durchgeführten chirurgischen Verfahren auf der Welt ist [12]. Dennoch richten nur wenige Studien ihr Augenmerk auf die Auswirkungen der Beschneidung für die sexuelle Empfindlichkeit des Penis, und diese Ergebnisse dieser Studien sind widersprüchlich. Einige Berichte beschreiben eine Zunahme der Penis-Empfindlichkeit nach der Beschneidung, während andere eine Abnahme der sexuellen Funktion zeigen [13-19]. In der Literatur gibt es keine große Beispiel-Studie, die die Auswirkungen der Beschneidung auf die penile Empfindlichkeit ausführlich evaluieren würde.
Kinsey et al. [20] und Masters und Johnson [21] kamen zu dem Schluss, dass Beobachtungsstudien über das menschliche Sexualverhalten nicht machbar sind, weil die meisten Menschen während der sexuellen Stimulation sich wegen ihres intimen Charakters nicht untersuchen lassen wollen. Deshalb wählten wir die Selbsteinschätzung als Methode für die vorliegende Studie. Angesichts des intimen Charakters der Fragen und um möglichst viele Probanden zu erreichen, entschieden sich die Autoren, eine Online-Version des Fragebogens „Self-assessment of Genital Anatomy, and Sexual Function,“ in der Version für Männer (SAGASF-M) [22] zu entwickeln.
Die Hypothese der Studie war, dass die Empfindlichkeit der Vorhaut eine zentrale Rolle bei der Empfindlichkeit des Penis spielt.


Subjekte und Methoden

Die Befragten wurden mit Broschüren rekrutiert, die von Medizinstudenten nach dem Zufallsprinzip an Bahnhöfen in ganz Belgien verteilt wurden. Die Broschüre erklärt, dass an der Universität Gent eine Studie über genitale Empfindlichkeit bei Männern und Frauen durchgeführt wird, weist auf eine Internetadresse hin, auf der weitere Informationen über die Studie gegeben werden. Der Online-Fragebogen begann mit der Einverständniserklärung, an einer Untersuchung zur Penis-Empfindlichkeit bei Männern teilzunehmen, und erklärt das Vorgehen. Anonymität wurde zugesichert. Das erforderliche Mindestalter für die Teilnahme war 18 Jahre. Nach der Unterzeichnung der Einwilligungserklärung durch Anklicken der "Ich stimme zu"-Taste wurde der Zielperson Zugang zum SAGASF-M gegeben. Die Umfrage stand 9 Monate im Internet.

Befragte, die angeborene genitale Anomalien oder andere Penisoperationen als Beschneidung berichteten, wurden von der Analyse ausgeschlossen. Die Qualitätskontrolle wurde durch wiederholte Fragen gewährleistet. Männer mit groben Unstimmigkeiten bei der Beantwortung der Fragen wurden von der Analyse ausgeschlossen.

Unterschiede zwischen der Gruppe A (Unbeschnittenen) und Gruppe B (Beschnittene) in Bezug auf demographische, anatomische und funktionelle Abweichungen wurden mit zufriedenstellender statistischer Signifikanz über den nichtparametrischen U-Test nach Mann-Whitney und Chi² gesichert, für die Fälle, wo 20% der Zellen eine absolute Erwartung von <5 aufwiesen, mittels dem exakten Test nach Fisher oder mit seiner Erweiterung polynomer Verteilungen. Statistische Tests wurden als signifikant eingestuft, wenn die beidseite Wahrscheinlichkeit 5% betrug.

Die SAGASF-M wurde verwendet, um anatomische und funktionelle Bewertungen zu vergleichen. Der ursprüngliche Fragebogen wurde ins Holländische übersetzt und die Retest-Zuverlässigkeit für die Online-Anwendung bestimmt.

Der SAGASF-M misst die genitale Empfindlichkeit auf einer 5-Punkte-Likert-Skala. Veranschaulicht durch graphische Darstellungen bewerteten die Teilnehmer die dorsalen (oben), ventralen (unter) und lateralen (links und rechts) Seiten der Eichel und den Penisschaft nach vier Schlüsselgrößen: Sexuelle Lust, Beschwerden / Schmerzen, Orgasmusintensität und Aufwand, um einen Orgasmus zu erreichen, wenn sie von sich selbst oder von Partnern stimuliert werden. Für die übersetzte niederländische Version des SAGASF-M wurde die Retest-Reliabilität in einer Stichprobe von 25 Männern mit Internetzugang mit einem Test-Retest-Intervall von 2 Wochen untersucht. Dies war eine Teilauswahl aus der Hauptstudie, die aus Männern im Alter von 18-49 Jahren aus einem breiten Spektrum sozialer Unterschiede und Bildungshintergründe bestand.

Ergebnisse

Die Einverständniserklärung wurde von 1963 Männern unterzeichnet, 1464 von ihnen beantworteten die Fragen rund um die Penis-Empfindlichkeit. Basierend auf der Anamnese, auf Fragen über penile Fehlbildungen und über die Beschneidung und andere Penis-Operationen wurden 39 Männer mit angeborenen genitale Fehlbildungen oder mit Penis-Operationen, die keine Beschneidungen waren, ausgeschlossen, so dass 1425 Männer übrig blieben. Weitere 56 Männer wurden ausgeschlossen, weil sie keine Angaben über ihren Beschneidungsstatus machten oder Unstimmigkeiten zeigten bei den Kontrollfragen. Die abschließende Analyse bestand aus einer Stichprobe von 1369 Männern, von denen 1059 unbeschnittenen (Gruppe A) und 310 (22,6%) beschnitten (Gruppe B) waren.

Unbeschnittene Männer (Gruppe A) hatten ein mittleres Alter von 39 (Bandbreite: 18-78) Jahren und beschnittene Männer (Gruppe B) ein mittleres Alter von 37 Jahren (Bandbreite: 18-79 Jahre). Weiße stellten die größte ethnische Gruppe der Teilnehmer (1335 Männer und 98%).
Die meisten Befragten hatten einen Master-Abschluss als höchste (47,1%) Ausbildung. Insgesamt 987 Männer (72,1%) hatten eine heterosexuelle Beziehung, 12,1% waren homosexuell, 2,1% hatten bisexuelle Beziehungen, und 13,7% hatten keine aktive sexuelle Beziehung, zur Zeit der Umfrage. Es gab nur zwei statistische Unterschiede in den demografischen Merkmalen zwischen den Gruppen A und B. In der Gruppe B waren unter den beschnittenen Männern deutlich mehr afrikanische Männer und deutlich weniger Single-Männer wie in der Gruppe A (Tabelle 1). Die meisten in der Kindheit beschnittenen Männer waren zwischen 20 und 29 Jahren (Tabelle 2).

Von den Männern der Gruppe A berichten 90,6%, dass sexuelles Vergnügen vorhanden ist, wenn die Vorhaut von ihnen selbst oder ihren Partnern von "mild" bis "sehr stark" angeregt wurde und von 61,9% wurde der jeweilige Orgasmus von "mild" bis "sehr stark" bewertet.

Für die Eichel berichteten Männer in Gruppe B signifikant weniger sexuelle Lust als Männer in der Gruppe A an der dorsalen Seite (P 0,001), und die lateralen (P 0,001) und ventralen Seiten (P = 0,02). Der Orgasmus war weniger intensiv in der Gruppe B an der dorsalen Seite (P = 0,006) und an den lateralen Seiten (P = 0,02). Gruppe B benötigt mehr Aufwand beim Erreichen des Orgasmus an lateralen Seiten (P = 0,04). Darüber hinaus berichtete ein größerer Prozentsatz der Männer in dieser Gruppe über ein Taubheitsgefühl an den dorsalen, lateralen und ventralen Seiten (alle P 0,001), sowie ungewöhnliche Empfindungen (Brennen, Kribbeln, Jucken oder Prickeln) an den lateralen Seiten (P = 0,02) und an den ventralen Seiten (P = 0,003) der Eichel.

Den Penisschaft betreffend berichtete ein höherer Prozentsatz in der Gruppe B als in der Gruppe A über Beschwerden oder Schmerzen an den dorsalen, lateralen und ventralen Seiten (alleP 0,001). Höhere Orgasmusintensität wurde in Gruppe B an der ventralen Seite (P = 0,009) gefunden. Ein höherer Anteil der Männer in der Gruppe B berichtete über ein Taubheitsgefühl an der dorsalen (P = 0,04), der lateralen (P 0,001) und den ventralen Seiten (P = 0,003) als auch über ungewöhnliche Empfindungen an der dorsalen (P = 0,04), lateralen (P = 0,005) und an den ventralen Seiten (P 0,001). Die Intensität der ungewöhnlichen Empfindungen an der dorsalen Seite (P = 0,04) des Penisschafts war signifikant höher bei den beschnittenen Männern (Tabelle 3).

Verglichen mit in der Kindheit beschnittenen Männern berichteten Männer, die während der Adoleszenz (10-19 Jahre) oder später beschnitten wurden, weniger sexuelle Lust durch die Stimulation an der dorsalen Seite der Eichel (P = 0,005). Sie berichteten auch über mehrere Beschwerden oder Schmerzen (P = 0,03) und über mehr ungewöhnliche Empfindungen an der dorsalen Seite (P = 0,04) des Penisschafts (Tabelle 4).

Diskussion

Die vorliegende Studie zeigt, dass unbeschnittene Männer eine leichte bis sehr starke sexuelle Lust ausgehend von der Vorhaut erleben, wenn sie von sich selbst oder von Partnern angeregt werden. Sie berichteten, dass die Stimulation ihrer Vorhaut auch eine mäßige bis starke Orgasmusintensität erzeugt, und nur sehr wenige berichteten Beschwerden oder Taubheit des Preputiums.


Empfindlichkeit der Eichel

Beschnittene Männer (Gruppe B) zeigten signifikant niedrigere sexuelle Lustempfindungen an der Eichel. Im Vergleich mit den starken signifikanten Unterschieden zwischen den Gruppen an der dorsalen Seite der Eichel, war der Unterschied bei der ventralen Seite kleiner. Dies kann vermutlich durch die Existenz des Frenulums, das bei der Beschneidung erhalten blieb, erklärt werden. Sorrels et al. [23] bestätigten die hohe Nervendichte des Frenulums, als sie mit dem Semmes-Weinstein Monofilament-Test einen Vergleich von beschnittenen und unbeschnittenen Männern durchführten. Ein signifikant niedrigerer Mittelwert wurde bezüglich der Vibrationsschwelle der Eichel bei den beschnittenen Männern gefunden. In beiden Gruppen war der sensibelste Bereich das Frenulum.

Die beschnittenen Männer gaben eine geringere Orgasmusintensität an den dorsalen und lateralen Seiten der Eichel an. Sie benötigten stärkere Anstrengungen, um zum Orgasmus zu kommen, als diejenigen, die unbeschnitten waren. Darüber hinaus berichtete ein signifikant größerer Anteil der beschnittenen Männer Taubheit und ungewöhnliche Empfindungen an der Eichel. Die plausibelste Erklärung für all die hier angeführten Unterschiede ist das Fehlen der Vorhaut. Die Entfernung der mit vielen Nerven versehenen Vorhaut könnte die somatosensorischen Empfindung stark verringern, die vor allem im Vorhautbändchen entstehen.

Die verminderte erotische Empfindlichkeit nach der Entfernung der Vorhaut ist evident. Allerdings ist der Rückgang der erotischen Empfindlichkeit in der Eichel schwerer zu verstehen. Es wird angenommen, dass nach der Beschneidung die Schleimhaut der Eichel ständig der Reibung und Irritation ausgesetzt ist. Dieser Dauerstress führt langfristig zur Verhornung der Schleimhaut, so dass sie dicker und trockner wird. Darüber hinaus werden die empfindlichen Nervenenden durch eine dickere Schleimschicht bedeckt und dadurch weniger empfindlich [24]. Dieses Konzept der Verhornung der Eichel ist noch umstritten. In einer Studie mit einer kleinen Population von Szabo et al.[25] wurde keine verstärkte Verhornung der Eichel bei beschnittenen Männern gefunden. Ein weiterer Grund für die unterschiedlichen Gefühlsänderungen nach einer Beschneidung könnte ein "Pruning-Effekt“ sein, mit Verästelungen oder neuen Verzweigungen von Nerven, die getrennt worden waren, was eine Verlagerung im Dermatom bedeutet [26]. Es kann auch sein, dass die Abdeckung der Eichel mit Vorhaut die direkte sensorische Stimulation im schlaffen Zustand verhindert; die direkte Stimulation im erigierten unbedeckten Zustand wirkt dadurch intensiver und wird deshalb deutlicher empfunden.

Bleustein et al. [27] evaluierten die Empfindlichkeit der Eichel, indem sie die erektile Funktion aus dem Selbsteinschätzungsfragebogen „International Index of Erectile Function“ (IIEF) sowie somatosensorische Tests bei 62 unbeschnittenen und 63 neonatal beschnittenen Männern verglichen. Quantitative somatosensorischen Untersuchungen (einschließlich Vibration, Druck, räumliche Wahrnehmung, sowie warme und kalte thermische Schwellenwerte) wurden auf der dorsalen Mittellinie der Eichel des Penis angewendet. Nach der Standardisierung der Variablen wurden keine signifikanten somatosensorischen Unterschiede gefunden. Allerdings wurde eine verringerte Orgasmusintensität in der Gruppe beschnittener Männer an der dorsalen Seite der Eichel festgestellt. Die somatosensorischen Tests wurden auf der dorsalen Mittellinie der Eichel mit der Vorhaut bei unbeschnittenen Männern durchgeführt. Durch dieses Verfahren wird die sexuelle Empfindlichkeit der Vorhaut und des Vorhautbändchens ignoriert. Das Außerachtlassen von möglichen Störvariablen und das Fehlen der Randomisierung der Durchführungsmethoden kann die Ergebnisse verzerrt haben.

Masters und Johnson [21] haben die Empfindlichkeit der ventralen und dorsalen Oberflächen des Penis verglichen. Sie fanden keinen Unterschied in der Empfindlichkeit von Penis und Eichel zwischen beschnittenen und unbeschnittenen Männern. Jedoch wurde die Empfindlichkeit der Vorhaut nicht untersucht. Die Tendenz von Masters und Johnson, die Praxis der Beschneidung zu unterstützen und die sensorische Funktion der Vorhaut zu ignorieren, können ihre Ergebnisse verzerrt haben. Sorrels et al. [23] schlossen die Empfindlichkeit der Vorhaut in ihrer Untersuchung ein und fanden einen klaren Zusammenhang zwischen taktiler Penisempfindlichkeit und sexueller Lust. Sie betonten die Bedeutung der Vorhaut als erogensten Teil der männlichen sexuellen Anatomie.