Die männliche Beschneidung ist eine unnötig invasive Operation, die die Vorhaut entfernt und zerstört (1), und mit ihr ihre zahlreichen physiologischen Funktionen (Siehe Kapitel Zwei), (2, 3) ein abnormales physische Aussehen verursacht, eine ringförmige Narbe hinterlässt, und die genitale Unversehrtheit des Patienten verletzt. Das Ethik-Komitee des britischen Ärzteverbands (2006) rät, wann immer es möglich ist, konservative Behandlungen zu.(4) Das Ziel der konservativen Behandlung sollte der Erhalt der Vorhaut und die Wiederherstellung der Gesundheit sein.(5)
Phimose (Griechisch für „Maulkorb“) ist ein Begriff, der eine nicht-zurückschiebbare Vorhaut beschreibt. Die Beschneidung ist die traditionelle Behandlung einer nicht-zurückschiebbaren Vorhaut. Eine nicht-zurückschiebbare Vorhaut ist jedoch keine Krankheit, und bedarf nicht notwendigerweise einer Behandlung, außer wenn sie Beschwerden verursacht.
Eine nicht-zurückschiebbare Vorhaut ist bei Kindern und einigen Jugendlichen der Normalbefund.(6-9) Die Vorhaut wird gewöhnlich mit zunehmendem Alter zurückschiebbar, ganz von allein und ohne Behandlung.(Siehe Kapitel Zwei.) Es ist erforderlich geduldig abzuwarten, bis die Natur die Vorhaut zurückschiebbar werden lässt.(10) Thorvaldsen & Meyhoff (2005) zufolge liegt das Durchschnittsalter, ab dem sich die Vorhaut das erste Mal zurückschieben lässt, bei 10.4 Jahren.(11) Unwissenheit innerhalb der Ärzteschaft über die normale Entwicklung der Vorhaut scheint ein weltweites Problem zu sein.(12-16) Die Aufklärung der Ärzte über die normale Entwicklung der Vorhaut sollte fehlerhafte Diagnosen pathologischer Phimosen beenden.(10, 13, 14)
Wenn Behandlung einer nicht-zurückschiebbaren Vorhaut für notwendig erachtet wird, gibt es drei nicht-invasive oder minimal-invasive Alternativen zur Beschneidung:
Zahlreiche Untersuchungen in mehreren Ländern sind über die Behandlung einer nicht-zurückschiebbaren Vorhaut mit topischer Stereoidsalbe durchgeführt worden.(17-30) Es scheint, dass – aufgrund der Unwissenheit der Forscher– die meisten dieser Studien an sehr kleinen Jungen durchgeführt wurden, in einem Alter, in dem sich Vorhaut immer noch in der Entwicklung befindet. Nichtsdestotrotz macht die Behandlung die Haut dünner (21) und führt zum Erfolg in ungefähr 80 bis 95 Prozent der Fälle. Das Verfahren ist sicher (20, 24, 27) und wenige oder gar keine Komplikationen wurden beschrieben. Topische Stereoidsalbe ist heute die Standardbehandlung einer nicht-zurückschiebbaren Vorhaut bei Jungen (wenn eine Behandlung für notwendig erachtet wird).(24, 27, 29, 30) Die Behandlung mit Steroidsalben vermeidet das psychologische Trauma der Beschneidung.(31)
Auch das manuelles Dehnen stellt eine effektive Maßnahme dar, um eine Vorhaut durch Gewebewachstum zurückschiebbar zu machen.(32-34) Manuelles Dehnen ist für Jugendliche und Erwachsene geeignet (32-34) und kostenfrei.
Britische und europäische Chirurgen führen minimal invasive plastische Operationen seit mehr als zehn Jahren mit großem Erfolg durch.(35-38) Plastische Operationen erhalten die Vorhaut und ihre Funktione, und sind mit einer einfacheren und kürzeren Genesungszeit sowie mit weniger Schmerzen verbunden.
Abzuwarten, bis die Natur und das zunehmende Alter die Vorhat zurückziehbar machen, ist die kostengünstigste Behandlung. Das manuellesDehnen der Vorhaut ist ebenfalls kostenfrei. Nach diesen kostefreien Behandlungen ist die Behandlung mit Steroidsalben das nächst kostengünstige Behandlung, und kostet weniger als eine Präputiumplastik, was die Beschneidung zu kostenintensivsten Behandlung macht.(39, 40)
Schottland ist ein Beispiel dafür, was erreicht werden kann. Bessere Ausbildung der Ärzte über die normale Entwicklung der Vorhaut, der häufigere Einsatz von Steroidsalbenbehandlungen, und Präputiumplastiken haben die Anzahl der Beschneidungen aufgrund Phimosen in einem Zeitraum von 10 Jahren halbiert.(41) Mit einer breiteren Anwendung konservativer Behandlungen könnte die Zahl der Beschneidungsoperationen wegen Phimose ohne weiteres auf nahezu Null sinken.
Die Beschneidung stellt heute eine veraltete Behandlung für eine nicht-zurückschiebbaren Vorhaut dar und sollte aufgegeben werden, außer wenn ein kompetenter Erwachsener darauf besteht, nachdem er vollständig und gründlich über die unvermeidlichen Schäden, den Verlust an Empfindlichkeit und sexueller Zufriedenheit, die Komplikationen und Risiken dieses Eingriffs informiert worden ist.(42)
Balanoposthitis ist eine Entzündung der Eichel und der Vorhaut; Balanitis bedeutet die Entzündung der Eichel; und -posthitis bedeutet Entzündung der Vorhaut. In dieser Abhandlung bezieht sich da Wort „Balanitis“ auf alle drei Erkrankungen. Entzündungen haben viele Ursachen, unter anderem Traumata, Reizstoffe in der Umwelt, und Infektionen. Bevor eine Behandlung verordnet werden kann, muss der behandelnde Arzt erst einmal die Ursache der Entzündung bestimmen. Die Diagnose kann die Patientenvorgeschichte, einen Abstrich und eine Kultur sowie eine Biopsie beinhalten.(43, 44) Es gibt viele Erreger wie etwa Fungi, anaerobe Bakterien, aerobe Bakterien, Protozoen, und Viren, die eine Infektion verursachen können.(43) Jede macht eine andere Behandlung erfoderlich.
Eine vollständige Diskussion der Diagnose und der Behandlung der vielen Ursachen von Balanitis würde den Rahmen dieser Erklärung sprengen. Die British National Guideline on the Management of Balanitis (2001) [dt. Britische Landesweite Leitlinien zur Behandlung von Balanitis] bietet spezifische Anweisungen und eine Tabelle zur Diagnose der Balanitisursache.(45)
Rickwood & Escala (1989) behaupten, dass Beschneidung in Fällen von rezidivierender Balanitis durchgeführt werden sollte,(46) jedoch wurde ihr Artikel vor der Entwicklung spezifischer Diagnoseleitlinien geschrieben. Balanitis sollte nach sachgerechter Diagnose und geeigneter Behandlung nicht wieder auftreten. Das Wiederauftreten einer Balanitis weist darauf hin, dass eine andere Diagnose und Behandlung erforderlich ist. Die Reizung, Entzündung und Infektion werden mit topischer antibiotischer Salbe, einer Steroidsalbe oder einem oralen Antibiotikum behandelt.(30)
Fleiss (2000) berichtet, dass Acidophilus Kulturen die gesunden Bakterien wiederherstellt und direkt auf der Vorhaut angewendet werden kann, um die Heilung zu fördern.(47)
Die Vorhaut, die viele immunologische Funktionen hat,(2) schützt gegen Balanitis. Die Vorhaut erhält die subpräputiale Feuchtigkeit aufrecht, die natürliche Öle und anti-pathogene Substanzen enthält, und hilft beim Schutz gegen Irritationen und Infektionen.(2) Penisentzündungen treten häufiger bei beschnittenen Jungen auf,(48) sodass die Beschneidung vermieden werden sollte. Die Vorhaut sollte bei kleinen Jungen nicht zurückgezogen werden.(48, 50) Sie sollte an Ort und Stelle belassen werden, sodass sie den Penis schützen kann. Seife kann die natürlichen Öle des Epithelgewebes entfernen und zu einer non-spezifischen Dermatitis führen, die fälschlich als Balanitis angesehen wird. Seife sollte nur sparsam oder gar nicht verwendet werden.(51, 52)
Balanitis xerotica obliterans (BXO) ist die selbe Krankheit wie Lichen sclerosus et atrophicus (LSA).(53, 54) Herkömmlicherweise, wurde der Begriff BXO dann verwendet, wenn die Krankheit die männlichen Genitalien befällt. Der bevorzugte Begriff heute aber ist Lichen sclerosus (LS).
Edwards beschreibt diese Erkrankung wie folgt:
„Das klinische Erscheinungsbild sind weiße Stellen auf der Eichel, häufig ist die Vorhaut mit betroffen, die dick und nicht zurückschiebbar wird. Bei der fortgeschrittenen Krankheit können manchmal Blutbläschen beobachtet werden. Die Veränderungen betreffen nur Plattenepithelhaut, was atrophische [rückgebildete] Hautareale hinterlässt, die narbige Schrumpfung verursachen, die zur Harnröhrenstenose und zur Phimose führen. Die Krankheit betrifft alle Altersklassen und Zirkumzisionsproben von Kindern zeigen oft das charakteristische histologische Erscheinungsbild. Die Histologie zeigt anfänglich eine verdickte Epidermis, gefolgt von Atrophie und follikulärer Hyperkeratose. Diese liegt über einem Areal von Ödemen, ohne elastische Fasern und veränderten Kollegan, das wiederum über über einem perivaskulären Band aus Lymphozyteninfiltrationen liegt. Blutbläschen treten auf, wenn die Ödeme eine Abtrennung der Epidermis bewirken, was zur Erosion der Kapillare und Extravasation [Austritt] von Blut führt.“(43)
Diese Krankheit, die unbekannten Ursprungs ist,(43) betrifft häufig die Genitalorgane.(53) Beim Mann ist häufig die Vorhaut betroffen, aber sie kann auch die Eichel und die Harnröhre betreffen.(54) Sie wird gewöhnlich bei Jungen im Alter zwischen 4 und 11 beobachtet.(56) Häufig ist ein weißlicher Ring aus hartem, unelastischen Gewebe an der Vorhautspitze erkennbar, der das Zurückziehen verhindert.(56-58) Die Diagnose sollte von einer Biopsie bestätigt werden.(43)
Rickwood et al. (2000) gaben eine Häufigkeit von 0.6 Prozent bei britischen Jungen an mit einem Höchstwert im Alter von 11 Jahren.(59) Kizer et al. (2003), die erwachsene Männer der United States Army untersuchten, berichteten von einer Häufigkeit von 5.07 Prozent pro zehntausend Männern unter weißen Männern und einer ungefähr doppelt so hohen Häufigkeit unter schwarzen Männern oder Latino-Männern.(60)
BXO/LS wurde früher als absolute Indikation zur Zirkumzision angesehen.(57, 58) Dies ist heute jedoch nicht mehr Fall.(55)
Die Behandlung mit dem Kohlenstoffdioxidlaser erwies sich bei der Entfernung der Läsionen des BXO/LS als erfolgreich.(61-65)
Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass Behandlung mit sub-läsionalen, intra-läsionalen, oder topischen [oberflächlich aufgetragene] Steroiden erfolgreich ist, besonders in leichten Fällen.(17, 57, 66-71) Vincent & MacKinnon (2005) wiesen eine 30 prozentige Erfolgsrate mit einer Behandlung mit topischer Steroidsalbe nach.(71)
Die Behandlung mit topischer Steroidsalbe ist heute die Behandlung der Wahl für BXO/LS.(55, 56, 69, 70) Tacrolimus-Salbe ist auch eine mögliche Behandlungsoption.(73, 74)
Chirurgische Eingriffe, zusätzlich zur medizinischen Behandlung, können in manchen Fällen notwendig sein. Meatotomie oder Harnröhrenplastik können in schweren Fällen notwendig sein, um die Harnröhrenobstruktion zu beseitigen und das Wasserlassen zu erleichtern.(43) Dewan (2003) rät zur Präputiumplastik (Vorhauterweiterungsplastik) anstelle der Beschneidung, um Phimosen zu beseitigen.(72) Eine Laserbehandlung kann bei der Behandlung von Meatusstenose sinnvoll sein.(55)
BXO/LS wurde als Risikofaktur für die Entwicklung des Plattenepithelkarzinoms (SCC von engl. squamous cell carcinoma) bei Erwachsenen ausgemacht.(43, 55) Das Risiko für SCC bei Kindern ist unklar. Umm SCC auszuschließen, sollte eine Biopsie erfolgen.
Ein besseres Verständnis der Funktionen der Vorhaut (2, 3) der Anbruch des Zeitalters der Menschenrechte (siehe Kapitel 9), und Fortschritte in der Medizinethik (siehe Kapitel 11) haben die Nachfrage nach konservativen Alternativen zur männlichen Beschneidung erhöht, die die genitale Unversehrtheit des Patienten bei der Behandlung bewahren. Fortschritte in der medizinischen Wissenschaft haben die Zirkumzision zu einer überholten und veralteten Behandlung von Phimose und Balanoposthitis werden lassen. Neuere medizinische und chirurgische Behandlungen machen die Zirkumzision als Behandlung der BXO/LS in vielen Fällen unnötig.