Stanford University, Medizinische Fakultät: Komplikationen der Beschneidung
Komplikationen der Beschneidung
Wie bei jeder Operation, ist es wichtig zu wissen, welche Komplikationen möglich sind. Dieses Wissen leitet nicht nur die Operationstechnik (um das Risiko für ein schlechtes Resultat zu minimieren), sondern ermöglicht auch eine besser -informierte Diskussion mit Eltern, die eine Zirkumzision ihres Sohnes erwägen, und erlaubt eine bessere Erkennung von Problemen, wenn diese auftreten sollten.
- Blutungen
- Infektionen
- Ungenügend Vorhaut entfernt
- Übermäßig Vorhaut entfernt
- Adhäsionen/Hautbrücken
- Inklusionszysten
- Abnormale Heilung
- Meatitis
- Meatusstenose
- Harnverhalt
- Phimose
- Chordee
- Hypospadie
- Epispasdie
- Urethrokutane Fisteln
- Nekrose des Penis
- Amputation der Eichel
- Tod
- Einzelnachweise
BLUTUNGEN
Blutungen sind die am häufigsten auftretende Komplikation der Zirkumzision. Der zu erwartende Blutverlust während der nachgeburtlichen Zirkumzision macht nur ein paar Tropfen aus (die einfach mit einem 4 x 4 " Gazetupfer versorgt werden können), sodass Blutungen, die diese Erwartung übertreffen, eine Komplikation darstellen. Glücklicherweise sind beinahe alle Fälle von Blutungen infolge der Neugeborenenzirkumzision sehr gering-ausgeprägt. In vielen Fällen kann die Blutung kontrolliert werden, indem ein oder zwei Minuten lang direkter Druck auf die Stelle angewendet wird. Gegebenenfalls, kann die zusätzliche Verwendung einer Gelfoam® Binde die Blutgerinnung beschleunigen und so den Blutausfluss an der Schnittstelle beenden. (Gelfoam® ist ein resorbierbarer Gelatinschwamm, der die Blutgerinnung anregt).
In seltenen Fällen, wenn die Arteria frenularis blutet, können Druck und Gelschaum nicht ausreichen und eine kleine "Achter" Naht erforderlich werden. Aufgrund der großen Nähe der Harnröhre zur ventralen Oberfläche [Unterseite] des Penis, muss bei jedem Nähen oder Klammern in diesem Bereich größte Sorgfalt walten. Zu agresive Maßnahmen können zur Nekrose des empfindlichen Gewebes und zur Entstehung einer urethrokutanösen Fistel führen.
Die schlimmsten Fälle von Blutungen (die zu Bluttransfusionen oder zum Tod führen) während oder nach der Zirkumzision, treten bei Jungen auf, die an einer zugrundeliegenden Blutbildungsstörung leiden. Deshalb ist es entscheidend, spezifisch nach Blutungsstörungen in der Familiengeschichte zu fragen, bevor der Eingriff in Erwägung gezogen wird.
Von den drei häufig angewendeten Techniken (Gomco, Mogen, und Plastibell), weist die Plastibell-Methode die geringste Inzidenz von Blutungen auf, da die Naht nach dem Eingriff einige Tage lang an Ort und Stelle verbleibt. Bei beiden Klemmen-Vorrichtungen (Gomco und Mogen), hängt die Hämostate von der Angemessenheit der [mittels der Klemmen herbeigeführten] Quetschverletzung ab. Es sei darauf hingewiesen, dass Gewebsödema die gequetschte Stelle unter erhöhte Spannung stellen und zum Blutausfluss führen können, weshalb während des Eingriffs darauf geachtet werden sollte das Gewebstrauma an der empfindlichen Vorhaut zu minimieren. Das Instrument, das zur Entfernung von Verklebungen genutzt wurde, im Gewebsbereich zwischen der Glans und der Vorhaut zu lassen und Reibung gegen die Unterseite der Haut zu vermeiden, ist eine nützliche Möglichkeit um Ödeme zu minimieren.
INFEKTIONEN
Infektionen sind eine seltene Komplikation der Zirkumzision, wenn diese unter sterilen Bedingungen durchgeführt wird. Häufig wird der gelbliche Grind der sich auf der Glans, dort wo Verklebungen gelöst wurden, oder entlang der Schnittkante bilden kann mit Infektionen verwechselt, obwohl sie in Wirklichkeit Teil des normalen Heilungsprozesses sind.
Es wird angenommen, dass das Risiko für richtige Infektionen bei der Verwendung der Plastibell Zirkumzision erhöht ist, was sehr wahrscheinlich die Folge der Präsenz eines Fremdkörpers auf der Operationswunde ist. Wenn Infektionen auftreten, sollten diese erkannt und umgehend behandelt werden. Da Neugeborene relativ immunschwach sind, können Infektionen in dieser Altersgruppe zu schwerwiegenden Problemen führen. Obwohl sie selten auftreten, wurden Meningitis, nekrotisierenden Fasziitis, Gangrän, und Sepsis allesamt als Komplikationen infizierter Beschneidungswunden dokumentiert.
⇒ Bild: Infektion (nekrotisierende Fasziitis)
UNGENÜGEND VORHAUT ENTFERNT
Normalerweise wird bei der Zirkumzision so viel Haut entfernt, dass die Glans vollständig entblößt ist. Wenn zu wenig Haut entfernt wird kann die resultierende Erscheinung für die Eltern oder das Kind unakzeptabel sein und kann einen Umweg in den Operationsaal für eine Korrekturoperation notwendig machen.
Eine problematischere Situation kann auftreten wenn die redundante Vorhaut zurück über die Glans gleitet und dort vernarbt, sodass eine Phimose entsteht. In diesem Fall ist eine chirurgische Korrekturoperation notwendig. Erkrankungen, die das Risiko erhöhen, dass die Haut die Eichel wieder bedeckt, (z. b. buried penis, Palmure des Penis, oder große Hydrozellen, oder Leistenbrüche, die sich auf den Penisschaft auswirken ) sind aus diesem Grunde Kontraindikationen zur Zirkumzision.
ÜBERMÄSSIG VORHAUT ENTFERNT
Da die innere Oberfläche der Vorhaut mit der Eichel verklebt ist, ist es möglich, dass Haut vom Penisschaft hinauf bis in die Zirkumzisionsvorrichtung gezogen und zu viel entfernt wird. In den meisten Fällen wird das gehäutete Areal spontan eine Epithel ausbilden und ein zufriedenstellendes Endresultat ergeben, aber der anfängliche Anblick kann sowohl für die Eltern als auch den Operateur sehr bestürzend sein.
Eine Technik, die helfen kann diesem Problem vorzubeugen, besteht darin, sicherzustellen, dass wenn die Klemmen das erste Mal auf den distalen Rand der Vorhaut platziert wird, diese auch wirklich auf dem Rand liegen – der Verbindung zwischen Haut und Schleimhaut. In ihrer natürlichen Position kann die Vorhaut perfekt ausgerichtet sein, sodass die Ränder der Haut und der Schleimhaut sich genau an der Eichelspitze treffen, die Schleimhaut kann aber auch ein gutes Stück weit proximal zum scheinbaren „Rand“ liegen. Wenn die Zirkumzision dann von diesem Punkt aus beginnt, wenn die Klemme auf einer Hautfalte platziert ist, kann der Operateur versehentlich viel mehr Haut entfernen als geplant.
⇒ Bild: Übermäßig Vorhaut entfernt
ADHÄSIONEN / HAUTBRÜCKEN
Als Adhäsionen werden Bereiche der Vorhaut bezeichnet, die mit der Eichel verklebt sind.
Bei der Geburt ist es normal, dass Eichel und Vorhaut durch Adäsionen verbunden sind – die Trennung ist ein Entwicklungsprozess der 3 Jahre oder mehr andauern kann. (Bei manchen Jungen ist dieser Prozess nicht vor der Geschlechtsreife abgeschlossen.) Während der Zirkumzision müssen diese Adhäsionen gelöst werden, damit die Vorhaut komplett entfernt werden kann. Wenn die Adhäsionen nicht vollständig entfernt werden, kann der Beschneidungsrand der Vorhaut über einen Bereich der Corona gezogen werden und so zu einem unästhetischen Aussehen führen.
Hautbrücken sind Hautareale, die sich vom Beschneidungsrand bis auf die Eichel erstrecken. Es wird angenommen, dass diese dadurch entstehen, dass sich verletzte Stellen der Eichel mit dem Beschneidungsrand in abnormaler Weise verkleben. Da der Bereich unter der Brücke nicht verbunden ist, können sich Debris darunter ansammeln und zu hygienischen Probleme führen. Eine Exzision kann erforderlich sein.
⇒ Bilder: Adhäsionen / Hautbrücken
INKLUSIONSZYSTEN
Während die Beschneidungswunde abheilt, können sich entlang der Schnittkante Inklusionszysten formen. Es wird angenommen, dass diese Zysten entweder aus Smegma, das sich in der Schnittstelle ansammelt, oder aus Epidermis, die sich während des Eingriff einrollt, entstehen. Inklusionszysten können symptomlos sein oder sich infizieren. Wenn die Größe der Zsysten oder die Infektion problematisch sind, kann eine chirurgische Entfernung notwendig sein.
ABNORMALE HEILUNG
Wie bei jeder Wunde, ist auch bei der Zirkumzision das Risiko für eine abnormale Heilung der Wunde vorhanden. Obwohl sie ein seltenes Vorkommnis darstellen, ist sowohl das Auftreten von Granulomen entlang der Schnittkante als auch die Bildung von Keloiden dokumentiert. Wenn der Patient irgendeine Erkrankung har, die das Risiko für eine anormale Heilung erhöht, ist die Zirkumzision kontraindiziert.
MEATITIS
Wenn die Harnröhrenöffnung rötlich wird und sich entzündet, wird dies als Meatitis bezeichnet. Sie ist normalerweise eine selbst-begrenzende Erkrankung, die abheilt, wenn die Epitheloberfläche der Glans sich nach dem Eingriff verdickt. Die Behandlung der Zirkumzisionswunde mit einer Feuchtigkeitsalbe (Vaseline oder antibiotische Salbe) nach der Zirkumzision ist eine Möglichkeit um Iterationen zu minimieren und diesem Problem vorzubeugen. Wenn es sich bei der Meatitis um einen Spätbefund handelt, so wird ihre Ursache darauf zurückzugeführt, dass der Penis, während das Kind Windeln trägt, ständig Urin und Reizungen ausgesetzt ist.
MEATUSSTENOSE
Meatusstenose, Eine Verengung der Harnröhrenöffnung, ist eine seltene Komplikation der Zirkumzision, die gewöhnlich keiner Behandlung bedarf. Es wird angenommen, dass diese entweder die Folge einer chronischen Meatitis ist, die zur Narbenbildung führt, oder einer milden Ischämie der Eichel während der Zirkumzision. In beiden Fällen ist der Meatus normal platziert, aber die Unterseite des Meatus ist verklebt, wodurch die Öffnung kleiner und weniger oval ist als normal. Bei den stärker betroffenen Jungen, die infolge der Stenose unter einem abgelenkten Harnstrahl, ständig tröpfelndem Harnabfluss, oder Harnhäufigkeit leiden, kann eine Meatomie empfehlenswert sein.
HARNVERHALT
Während dies nicht eine Komplikation der Zirkumzision selbst ist, kann die Verwendung der engen zirkulären Verbandes, zu einer Obstruktion des Harnabflusses führen und Harnverhalt verursachen. Durch die Entfernung des Verbandes kann eine Heilung erzielt werden. In den meisten Fällen wird die Beschneidungswunde adäquat versorgt, wenn sie mit einem Vaseline bedeckten Mulltupfer bedeckt wird, ohne irgendeine Verklebung oder zirkumferenzielle Druckanwendung.
PHIMOSE
Bei einem unbeschnittenen Neugeborenen ist Phimose (die fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut) physiologisch normal. Wenn die Phimose pathologisch ist und Symptome verursacht, kann eine Zirkumzision medizinisch notwendig werden. Wenn an einem Jungen mit einer Palmure des Penis oder einem buried Penis eine Zirkumzision durchgeführt wird, kann die kreisrunde Beschneidungskante sich Schnurartig zusammenziehen und dazu führen, dass der Penis unter der Zirkumzisionswunde eingeklemmt wird, wodurch eine sekundäre Phimose entsteht. In einigen Fällen wurde über gute Endergebnisse durch aufmerksames Zuwarten berichtet, aber eine chirurgische Korrektur kann notwendig sein.
⇒ Bild: Phimose (verursacht durch Beschneidung)
CHORDEE
Die Chordee (ein ventrale Krümmung des Penis), wenn sie als kongenitaler Befund aufritt, ist eine Kontraindikation zur Routinezirkumzision. Wenn eine Chordee nicht bei der Geburt vorliegt, sondern als eine Komplikation der Zirkumzision auftritt, so wird sie für eine Folge einer ungleichmäßigen Vorhautentfernung von den ventralen (seitlichen) und dorsalen (unteren) Seiten gehalten. In diesem Falle, sind die Körper normal ausgebildet -- anders als bei der "echten Cordee " -- aber die Abheilung der asymmetrischen Beschneidungskante führt dazu, dass die Glans sich verdreht. Eine chirurgische Korrektur kann notwendig sein.
HYPOSPADIAS
Die Hypospadie, ein Leiden, bei dem die Harnröhrenöffnung sich auf der ventralen (unteren) Seite des Penis befindet statt auf der Spitze, ist eine weitere kongenitale Fehlbildung, die eine Kontraindikation zur routinemäßigen Neugeborenenzirkumzison darstellt. Wenn diese nicht bei der Geburt vorliegt und als Komplikation der Zirkumzision auftritt, so wird angenommen dass die von einem Unfall mit der Klemmenvorrichtung herrührt, die zu einem Ausriss oder einer Spaltung der ventralen Glans führt. Eine chrirgische Korrektur kann notwendig sein.
⇒ Bild: Hypospadie (verursacht durch Beschneidung)
EPISPADIE
Epispadie tritt auf, wenn die Harnröhrenöffnung sich auf der dorsalen [unteren] Seite der Eichel befindet. Als kongenitaler Befund ist die Epispadie selten. Als eine Komplikation der Zirkumzision ist sie auch selten, aber möglich, wenn das Instrument zur Durchführung des Dorsalschnitts in der Vorhaut versehentlich in die Harnröhre eingeführt wird. Eine chirurgische Korrektur kann notwendig sein.
URETHROKUTANE FISTELN
Die Entstehung einer Fistel zwischen der Harnröhre und der Haut ist eine weitere Komplikation der Zirkumzision. Sie tritt auf, wenn die Harnröhre verletzt wird. Das Risiko hierfür gilt, wenn auf der ventralen Oberfläche der Eichel oder des Penisschaftes aggressiv genäht wird, da di Harnröhre in diesem Bereich sehr nah an der Haut liegt. Chirurgische Korrektur ist erforderlich.
NEKROSE DES PENIS
Nekrose ist ebenfalls eine seltene Komplikation, wurde aber auch als eine Komplikation der Zirkumzision als Folge von Infektionen oder der unsachgemäßen Verwendung eines Elektrokauters zur Blutungsstillung dokumentiert.
AMPUTATION DER EICHEL
Dies ist eine seltene aber verheerende Komplikation der Zirkumzision, die in Zusammenhang mit der unsachgemäßen Positionierung der Mogen Klemme dokumentiert wird. Die Klemme ist dazu konzipiert sich nur so weit zu öffnen, dass die Vorhaut, und sonst nichts in den Quetschbereich gelangt, aber wenn sie unsachgemäß platziert wird, so dass die ganze oder ein Teil der Eichel in diesen Bereich gelangt, ist die Amputation die Folge.
Wenn diese Komplikation schnell genug erkannt wird, und die amputierte Stück (in einem Saline getränkten Schwamm) und der Patient unmittelbar zu einem Kinderurologen gebracht wird, kann eine erfolgreiches Wiederannähen der Eichel möglich sein.
TOD
Angesichts der extreme hohen Anzahl an Zirkumzisionen, die jedes Jahr vorgenommen werden, (einigen Schätzungen zufolge sind 20% aller Männer beschnitten worden), sind Todesfälle eine extreme seltene Komplikation der Neugeborenenzirkumzision, sind aber dokumentiert.
Einzelnachweise
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Zitierweise des englischen Originalartikels: Die Bilder sind im Originalartikel nicht enthalten.
Stanford University School of Medicine. Complications of Circumcision. Department of Pediatrics, Stanford University School of Medicine and Lucile Packard Children's Hospital, Stanford, California; 2009.