Die Vorhaut

C.J. COLD and J.R. TAYLOR*
Abteilung für Pathologie, Marshfield Clinic, Wisconsin, USA, and *Health Sciences Centre, University of Manitoba, Canada

Schlagworte Vorhaut, Embryologie, Entwicklung, Anatomie, Funktion, Zirkumzision, Hitologie

Inhalt:

• Einführung
• Überblick
• Embryologie
• Innervation der Vorhaut
• Lamina propria der Vorhautschleimhaut
• Tunica Dartos
• Dermis der Vorhaut
• Äußeres Epithel der Vorhaut
• Der Präputialsack
• Immunologische Aspekte der Vorhaut
• Vorhautbedeckung der Eichel
• Sexuelle Funktion
• Auswirkungen der Beschneidung auf die sexuelle Funktion
• Diskussion
• Referenzen

Einführung

Überblick

Die Vorhaut ist ein integraler, normaler Teil des äußeren Genitals, der die anatomische Hülle der Glans Penis [Eichel] und Klitoris bildet. Das äußere Epithel hat eine schützende Funktion für die Glans (clitoridis oder penis), den Meatus urethrae [Harnröhrenausgang] und das innere präputiale Epithel [Deckgewebe], und verringert so Reizungen oder Verschmutzung von außen. Die Vorhaut ist ein spezialisiertes, verbindendes mukokutanes Gewebe, die die Grenze zwischen Schleimhaut und Haut markiert. Sie ähnelt in dieser Hinsicht dem Augenlid, der Labia minora, dem Anus, und den Lippen. Die männliche Vorhaut stellt außerdem die notwendige Schleimhaut und Haut bereit, um den gesamten Penis bei der Erektion zu bedecken. Die einzigartige Innervation der Vorhaut begründet ihre Funktion als ein erogenes (sexuell empfindliches) Gewebe [8]. 

Die rituelle Beschneidung umfasst die zwangsweise Entfernung von normalem, gesundem Genitalgewebe von Säuglingen und Kindern aus religiösen, gesellschaftlichen oder medizinischen Motiven. Obwohl die Menge an entferntem Genitalgewebe variiert, wird die Penisvorhaut beinahe bei allen männlichen Zirkumzisionen entfernt, und die Klitorisvorhaut wird bei weiblichen Beschneidungen des Grad 1 nach Fourcouy entfernt [9]. (siehe Elchalal, S.103-108). 

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Embryologie

Die männliche Vorhaut bildet sich durch eine mittige Verbindung des Ektoderm, Neuroektoderm* und des Mesenchym, wodurch eine pentalaminare Struktur entsteht, bestehend aus einem mehrschichtigen unverhornten Plattenepithel, Lamina propia (Corion), Tunica dartos, Dermis [Lederhaut] und äußerer haarloser Haut [10]. 

Die Embryologie der Penisvorhaut war umstritten, seitdem darüber, 1866, der erste Bericht  von Schweigger-Seidel veröffentlicht wurde [11], der eine Präptuialfalte beschrieb, die sich progressiv ausweitete und sich mit der Epitheldecke der Eichel verband. Glenister zitierte Retterer (1885-1915) als den ersten der zeigte, dass sich Vorhaut durch eine Verbindung von Präputialfalte und dem Einwachsen von Zell-Lamellen bildete [12]. Durch dieses Einwachsen entstehen Vorhaut, Glans [Eichel] Corona [Eichelkranz] und die Schleimhaut des Sulcus coronae [Kranzfurche]. Dies führt zu einem gemeinsam Schleimhautepithel der Glans penis und der inneren Schleimhautoberfläche der Vorhaut. Die Platteneptihel-Schleimhaut der Glans penis, des Eichelkranzes und der Vorhaut sollte als ein Gewebekompartiment angesehen werden [10] mit einer gemeinsamen Cytokeratin-Polypeptid-Muster [13].

Die miteinander verklebte Schleimhaut der Glans Penis und der Innenseite der Vorhaut löst sich langsam über die Jahre auf. Dies ist ein spontaner biologischer Vorgang. Topische Steroide [14-16] und nicht-steroidale [17] entzündungshemmende Salben sind beschleunigen erwießenermaßen die Ablösung der Vorhaut von der Eichel. Beim männlichen Rhesusaffen, die intrauterinen Diethylstilbestrol ausgesetzt wurden, wurde die normale Ablösung der Vorhaut von der Eichel von normalerweise 2,5 bis 3 Jahren auf 4,5 -5,5 Jahren verlängert [18]. Trotz dieser Forschungserkenntnisse werden die Hormone und Wachstumsfaktoren, die für diese Ablösung der Vorhaut von der Eichel verantwortlich sind, nur ungenügend verstanden. Gairdner fand heraus, dass 96% der neugeborenen Jungen eine verklebte Schleimhaut hatten; bei 20% der Jungen im Alter von 5 bis 13 Jahren, berichtete er, dass die Vorhaut nicht komplett zurückgezogen werden konnte [19]. Øster bestätigte in einer groß-angelegten Studie, dass bei Kindern und Jungendlichen die Ablösung der Vorhaut sehr häufig noch nicht erfolgt ist. Die Trennung der Schleimhaut der Vorhaut und der Schleimhaut der Eichel ist gewöhnlich im Alter von 17 Jahren abgeschlossen, was auch spätere chinesische Studien bestätigten (Abb. 2) [20, 21]. Neuere Arbeiten von Kayaba et al. bestätigten, dass bei kleinen Jungen die Vorhautöffnung mitunter sehr eng sein kann, aber im Laufe der Zeit weiter wird (Abb. 3) [22]. Ohne das Wissen über die normale Entwicklung des Penis, raten manche Ärzte zu Kinderbeschneidungen als eine chirurgische Behandlung der normalen Anatomie [5]. Eine Studie erklärte, dass die mikroskopische Untersuchung von Vorhäuten, die aufgrund von Phimose beschnitten wurden, in 46% der Fälle eine normale Histologie zeigte [23]. Da das durchschnittliche Alter in dieser Studiengruppe 8.7 Jahre betrug, wurde beinahe die Hälfte dieser Jungen wegen einer normalen Phase der Penisentwicklung beschnitten [22]; eine enge Vorhautöffnung mit normaler Histologie [ohne Hauterkrankung] ist bei kleinen Jungs nicht pathologisch [krankhaft], sondern muss als eine normale Phase der Penisentwicklung betrachtet werden. Die Neugeborenbeschneidung, bevor sich die Vorhaut auf natürliche Weise abgelöst hat, erfordert, dass die gemeinsame Schleimhaut zwischen der Vorhaut und der Glans penis auseinander gerissen wird, was mit dem Risiko einhergeht, dass die Eichel verletzt oder gehäutet wird. Manipulationen und das Zurückziehen der unentwickelten Vorhaut  sind zu unterlassen, da diese zu Narbenbildung, Blutungen, Phimose (erworbene Phimose) und psychologischen Traumata führen [24]. 

Häufig nach der Beschneidung, verbinden sich die unentwickelten Schleimhäute der Eichel und der Restvorhaut [25]. Von historischem Interesse ist, dass echte Aposthie (das Fehlen einer Vorhaut) mit einer normalen Entwicklung der Harnröhre und der Eichel sehr selten sein muss: Jedoch wird dies im Jüdischen Gesetztestexten von 1567 n. Chr. erwähnt, mit Bezug auf Kinder, die beschnitten geboren wurden [26]. Dabei handelte es sich vermutlich um eine Hypospadie mit einer unvollständig entwickelten Vorhaut. Jedoch glaubten einige Autoren, dass die Aposthie bei jüdischen Männern beweist, dass die Auswirkungen der Beschneidung durch eine Lamarckismus-artigen Vererbung somatischer Modifikationen [körperlicher Veränderungen] weitervererbt werden konnten [26]. Obwohl es allgemein anerkannt ist, dass die normale Vorhautentwicklung für eine erfolgreiche Kanalisierung der Harnröhre der Eichel notwendig ist [27], wurden Fälle von Hypospadie [28] und Epispadie [29] mit normaler Vorhautentwicklung  berichtet. Diese Berichte betonen die komplexe Entwicklung  der Vorhaut und der distalen Harnröhre. Ein Megameatus mit einer intakten Vorhaut [30] und subcoronale Hypospadie mit einer vollständigen Vorhaut [31] sind zwei andere Varianten der Hypospadie, die unbedingt als Kontraindikationen zur Neugeborenbeschneidung erkannt werden müssen. 

Die Klitorisvorhaut entwickelt sich auf ähnliche Weise wie die Vorhaut beim Mann [12]. Die Vorhaut der Klitoris bildet sich unabhängig von den urogenitalen und labioscrotalen Falten, die die Labia minora [kleine Schamlippen] bzw. die Labia majora [große Schamlippen] bilden [32]. Die Klitorisvorhaut bildet sich durch eine Zellenlamelle, die auf dem Dorsum der Klitoris herunter wächst [12] und mit der Klitoris des Fötus verklebt ist [33]. 

Einige Autoren erklären, dass sich die Klitorisvorhaut durch ein Zerteilen der urogenitalen Falte um die Klitoris herum bildet, wobei sich die Vorhaut oberhalb und das Klitorisfrenulum unterhalb bilden [34]. Jedoch steht diese Theorie im Widerspruch zu früheren Studien [12], wie eindeutig nachgewiesen wurde. Die Urogenitale Furche der Klitoris bildet sich allmählich zurück und entwickelt sich zur Labia minora [32]. Bei der Frau kommt es nicht zur Proliferation (Wachstum) des Mesenchyms in der Vorhaut, um eine Schicht der Tunica dartos zu bilden. Ärzte können den Eltern die Angst vor den normalen äußerlichen Genitalien nehmen, indem sie ihnen die normale Entwicklung und den normalen Reifungsprozess erklären. Mit diesem Verständnis werden Ärzte auch weniger dazu neigen Kindern normales gesundes Genitalgewebe zu amputieren.  

*[Das Neuroektoderm ist der Teil des äußeren Keimblatts (Ektoderm), aus dem sich in der Embryonalzeit das Nervensystem entwickelt. Als Ektoderm ist das äußere der drei Keimblätter während der Embryogenese (Heranwachsens des Embryos). Das Mesenchym (griechisch: "das Mittenhineingegossene") besteht aus in der Embryonalzeit ausgebildetem Bindegewebe. Es geht aus dem mittleren der drei Keimblättern, dem sogenannten Mesoderm hervor. Anm. d. Red.]

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Innervation der Vorhaut

Die Somatosensorische Innervation der männlichen Vorhaut erfolgt durch den Dorsalnerv des Penis [Nervus dorsalis penis] und die Verästelungen des Dammnervs [Nervus perinealis] (einschließlich des Nervus scrotalis posterior) [35, 36]. Die autonome Innervation der Vorhaut erfolgt durch den Beckenplexus [Plexus pelvicus]. Die parasympathischen viszeralen afferenten (aufsteigenden) und efferenten (absteigenden) Nervenfasern entspringen dem Zentrum des Kreuzbeins (S2-S4), und die sympathischen präganglionären afferenten und viszeralen afferenten Nervenfasern entspringen dem  thoracolumbaren Zentrum (T11-L2). Die parasympathischen Nerven verlaufen angrenzend an die Wand der Urethra membranacea und durch diese hindurch [35]. Obwohl die meisten Beschneidungen von Neugeborenen und Kindern ohne Narkose durchgeführt werden [37], erklärt die komplexe Innervation des Penis, warum ein Peniswurzelblock nur unvollständige Schmerzlinderung für die Beschneidung neugeborener Jungen bietet [37, 38]. Ebenso kann der Penisringblock weder die viszeralen afferenten Nervenfasern vom Nervus cavernosus noch von den hinteren skrotalen somatosensorischen Verästelungen des Dammnervs (Nervus perinealis) blockieren [38]. Eine eutektische Mixtur aus örtlicher Betäubungssalbe (EMLA) erleichtert nicht den Schmerz, der mit der Zirkumzision vergesellschaftet ist, aufgrund der Komplexität der Innervation des Penis und den mehreren Schichten des Neugeborenenpenis, die von der oberflächlich aufgetragenen Salbe durchdrungen werden müssten [39]. Erstaunlicherweise empfehlen einige moderne urologische Lehrbücher Wein als ein Betäubungsmittel für die Neugeborenenbeschneidung [24].

Forscher haben gezeigt, dass Frauen mit kompletter Rückenmarksverletzung durch Selbststimulationen einen Orgasmus erreichen können, was daraufhin deutet, dass manche Nervenbahnen des Genitaltraktes das Rückenmark umgehen, mittels des Vagusnervs [40]. Ob die äußeren Genitalien, einschließlich der Vorhaut, durch den Vagusnerv innerviert werden, muss noch geklärt werden. 

Obwohl die sensorische und vegetative (autonome) Innervation des Penis und der Klitoris ähnlich sind, besteht ein bemerkenswerter Unterschied hinsichtlich ihrer eingekapselten somatosensorischen Rezeptoren. Sensorische Rezeptoren [=spezialisierte Nervenendigungen als auch freie Nervenendigungen] können unterteilt werden in Mechanorezeptoren [=spezialisierte Nervenenden] we z.B. Meissner-Körperchen (Abb. 4), Vater Pacini Körperchen (Abb. 5) Merkel-Zellen (Abb. 6); und Nozizeptoren [=freie Nervenenden zur Schmerzwahrnehmung] [41]. Eine Unmenge an Bezeichnungen wird gebraucht um diese eingekapselten Rezeptoren zu beschreiben, z.B. Krause-, Dogiel-, oder Genital-Körperchen, Endkapseln, und mukokutane Endorgane [42], aber die Bezeichnung korpuskuläre (eingekapselte) Rezeptoren soll hier verwendet werden um all diese Mechanorezeptoren zu beschreiben. Die meisten der eingekapselten Rezeptoren der Vorhaut sind Meissner-Körperchen, da sie an die Basalmembran des Epithels angrenzen.

Die Glans penis ist vorwiegend durch freie Nervenendigungen innerviert und besitzt hauptsächlich nur protopathische Sensibilität [43]. Protopathische Sensibiltät bezieht sich auf gröberen, schlecht lokalisierten Empfindungen (einschließlich Schmerz, einige Temperaturempfindungen und bestimmte Wahrnehmungen von mechanischem Kontakt) [44]. In der Glans penis sind nur wenig eingekapselte End-Organe vorhanden, und diese finden sich hauptsächlich entlang der Corona glandis [Eichelkranz] und des Frenulums [43]. Der einzige Teil der Körpers, der noch unempfindlicher für leichte Berührungen ist als die Eichel, ist die Fußsohle [45]. Im Gegensatz dazu hat das gefurchte Band der männlichen Vorhaut (Abb. 7) an der mukokutanen Grenze [=dem Übergang von Schleimhaut der inneren Vorhaut zur normalen Haut der äußeren Vorhaut] eine hohe Konzentration an eingekapselten Rezeptoren [46]. Die unterschiedliche Innervation zwischen der protopathischen Sensibilität der Eichel und dem an korspuskulären Rezeptoren reichen gefurchten Band der Vorhaut, mit seinem Reichtum an korpuskulären Rezeptoren (spezialisierte korpuskuläre Nervenenden) ist ein Teil der normalen gegenseitigen Ergänzung des erogenen Penisgewebes.

Bei den Frauen haben die Glans clitoridis und die innere Vorhautblatt korpuskuläre Rezeptoren auf ihren gegenüberliegenden Oberflächen [47]. Die Glans clitoridis hat auch eine viel dichtere Konzentration von Vater-Pacini- Körperchen als sowohl die Glans penis als auch die männliche Vorhaut. Es wird berichtet, dass das gemeinsame Epithel der Klitoris und des inneren Blattes der Klitorisvorhaut intraepitheliale Nerven besitzt [33]. Merkel-Zellen übermitteln Berührungsempfindungen, und finden sich in haarloser Haut. Sie kommen in der Klitoris vor und können in der männlichen Vorhaut identifiziert werden (Abb. 6) [49].

Das Schleimhautepithel der männlichen Vorhaut ist das gleiche wie die plattenepitheliale Schleimhaut, die die Eichel bedeckt [10]. Die Eichel und die innere Vorhaut teilen sich bei der Geburt eine gemeinsame zusammengeklebte Schleimhautepithel. [Diese Schleimhaut wird auch „Synechie“ oder „balanopräputiale Membran“ genannt, und darf niemals durch vorzeitiges Zurückziehen beschädigt werden. Anm. d. Red.] Unabhängig von der embryologisches Ausbildung, trennt sich dieses gemeinsame Epithel nicht bevor die richtigen Hormon-und Wachstumsfaktoren präsent sind. Das Epithel der Klitorisvorhaut ist beim Fötus verklebt und besitzt intraepitheliale Nerven [33]. Es wurde berichtet, dass die miteinander verklebten innere Vorhaut und Eichel intraepitheliale Nerven besitzen [50-52].

Ohmori [50] beschrieb die intraepithelialen Nerven innerhalb des gemeinsamen Epithels zwischen Vorhaut und Eichel bei einem 11.5 cm großen Embryo, jedoch wurden in späteren Studien von Winkelmann an Neugeborenenvorhäuten keine intraepitheliale Nerven gefunden [53]. Es ist verständlich, warum Winkelmann diese Nerven nicht fand, da er nur amputierte Vorhäute untersuchte und nicht die normale miteinander verklebte Einheit aus Vorhaut und Eichel. Studien des vollständigen menschlichen fötalen Penis, die diesem Gebiet sorgfältige Aufmerksamkeit schenken, sind erforderlich, bevor die Behauptungen von Dogiel und Ohmori über die intraepitheliale Nerven der männlichen Vorhaut verworfen werden können. Das Schleimhautepithel enthält auch Langerhans-Zellen, jedoch keine Melanozyten.

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Lamina propria der Vorhautschleimhaut

Die Lamina propria* der männlichen und weiblichen Vorhaut ist stark vaskulär [=dicht mit Blutgefäßen durchzogen und daher stark durchblutet], was die häufigen hämorrhagischen Komplikationen, die mit der Beschneidung vergesellschaftet sind, erklärt. Die männliche Vorhaut besitzt Kollagen, das lockerer ist als das dichte Kollagen der Lamina propria der Glans penis. Das gefurchte Band der Vorhaut befindet sich nahe der mukokutanen Spitze (Acroposthion) der männlichen Vorhaut, und liegt, wenn die Vorhaut nicht zurückgezogen ist, auf der Eichel auf [46]. Die Lamina propia mucosae [Bindegewebsschicht der Schleimhaut] besitzt keine Lanugohaar-Follikel, Schweiß- oder Talgdrüsen [46]. Selbst in modernen Lehrbüchern werden Tyson-Drüsen oft als Herkunftsort des Smegmas beschrieben [54]; jedoch wurde kein Belege für die Existenz der Tyson-Drüsen auf der Vorhaut jemals veröffentlicht, mit Ausnahme von Cowpers makroskopischer Beschreibung dieser Drüsen im Jahr 1694 [55]. Es handelt sich hierbei vielleicht um einen der langlebigsten Mythen in der Medizin [55, 56]. Cowpers Beschreibungen der Tyson-Drüsen sind eigentlich hirsutoide Papillome der Eichel [Hirsuties papillaris penis oder Hornzipfel], bei denen es sich um fibroepitheliale Strukturen handelt und nicht um Drüsenstrukturen [55]. Obwohl andere Säugetiere echte penile Vorhautdrüsen besitzen, die Sexualpheromone produzieren, gibt es gegenwärtig keinen Beleg für die Präsenz dieser Drüsen beim Menschen [57]. 

*[Die Lamina propria ist eine dünne Bindegewebsschicht, die sich direkt unterhalb eines Epithels befindet. Die Lamina propria mucosae ist die Lamina propria einer Schleimhaut (lat. Mukosa) Anm. d. Red.]

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Tunica Dartos 

Der glatte Dartos-Muskel ist kennzeichnend für die männlichen äußeren Genitalien und der größte Teil des Dartos-Muskel des Penis ist in der Vorhaut enthalten. Die Tunica dartos besteht aus glatten Muskelzellen, die in elastische Fasern gehüllt sind. (Abb. 8). Von der Vorhaut aus, umgibt der empfindliche ausgedünnte Dartos-Muskel den Penisschaft und bildet eine Einheit mit dem skrotalen Dartos-Muskel. Die Tunica dartos des Penis ist temperaturempfindlich und ermöglicht Volumenveränderungen, die für die Erektion benötigt werden [58]. Die Funktion des Dartos-Muskels wurde ausführlich von Jefferson beschrieben, und sein Verlust durch die Beschneidung erklärt die veränderte Reaktion des beschnittenen Penis auf Temperaturveränderungen. Beim Säugling sind die Muskelfasern miteinander verflochten und in Mosaikartigen Mustern angeordnet [59], wodurch sich die distale Vorhaut (Vorhautspitze) zusammenzieht und verschließt, ähnlich wie ein Einweg-Ventil [60]. Wenn man die Dartos-Musekelschicht der Vorhaut bei Jungen vor und nach der Pubertät vergleicht, so stellt man fest, dass das Verhältnis von Muskelfasern zu elastischen Fasern abnimmt. Dies mag eine Erklärung dafür liefern, warum, bei einer oberflächlichen Untersuchung, die distale Vorhaut (Vorhautspitze, Vorhautrüssel) beim Säugling gerunzelt ist, während sie beim Erwachsenen glatter aussieht. Die Zunahme an elastischen Fasern kann notwendig sein um eine problemfreie Eversion (Umstülpung) der Eichel beim Erwachsenen zu ermöglichen. Während die Ätiologie dieser Umwandlung unbekannt ist, können Steroidhormone eine Rolle dabei spielen, da ihre topische (oberflächliche) Anwendung die Entwicklung hin zur Zurückziehbarkeit der Vorhaut bei präpubertierenden Jungen beschleunigt [61]. [Die Anwendung topischer Steroidhormone, wie bspw. Hydrocortison, Betamethason oder Clobetasolpropionat ist eine effektive Behandlung für eine problematische, „pathologische“ Phimose; solange aber keine Beschwerden auftreten, wie wiederkehrende Eichelentzündungen oder Schmerzen beim Wasserlassen, ist sie unnötig. Eine beschwerdefreie „physiologische“ Phimose bedarf bis zur Vollendung der Pubertät grundsätzlich keiner Behandlung.  Anm. d. Red.] Nervenbündel verlaufen entlang des Dartos-Muskels. 

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Die Dermis der Vorhaut 

Die Dermis der Vorhaut besteht aus Bindegewebe, Blutgefäßen, Nervensträngen, Meissner-Körperchen innerhalb von Pillen, und verstreuten Talgdrüsen. Die Dermis der männlichen Vorhaut scheint mehr elastische Fasern zu besitzen als die Lamina propria der Vorhaut. Der Unterschied zwischen den elastischen Fasern in der Lamina propria der Vorhaut und der Dermis trägt vielleicht auch zur Entstehung der "maulkorbartigen" Anordnung um die Eichel herum. Das elastische Gewebe der Vorhautdermis, zusammen mit der Tunica Dartos [Dartos-Muskel] und dem Frenulum, binden die Vorhaut fest und helfen ihr dabei auf ihre anatomisch korrekte Position zurückzukehren, nach dem die Vorhaut bei der Erektion gebraucht wurde, oder von Hand zurückgezogen wurde. 

Die Klitorisvorhaut hat nur eine dermale Komponente mit weniger elastischen Muskelfasern als die männliche Vorhaut. Die äußere Schicht der männlichen Vorhaut hat einige wenige Talgdrüsen und Schweißdrüsen. 

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Äußeres Epithel (Haarlose Haut der Vorhaut) 

Das äußere Epithel der Vorhaut besteht aus mehrschichtigen Plattenepithelzellen, die keratinisiert (verhornt) sind. Melanozyten sind in den basalen (unteren) Schichten präsent. Langerhans-Zellen und Merkel-Zellen sind ebenfalls vorhanden (Abb. 6). Die Langerhans-Zellen bilden die Speerspitze der körpereigenen Immunabwehr, und sind für die normale Immunfunktion notwendig. Merkel-Zellen sind spezialisierte neuroendokrine Zellen, die Berührungsreize übermitteln, und sich positiv mit Cytokeratin 20 färben [10]. Die Merkel-Zellen der haarlosen Haut enthalten charakteristische membranassoziierte Granula (Dense-Core-Granula) und sind manchmal mit nicht myelinierten Neuriten verbunden [48]. Merkel-Zellen können VIP [=vasoaktives intestinales Peptid], neuronenspezifische Enolase, Chromogranin A, und Zytokeratin 20 produzieren [10]. Die Funktion und die Konzentration von Merkel-Zellen innerhalb der äußeren Genitalien wurden nie ausgiebig untersucht. 

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Der Präputialsack 

Der männliche Präputialsack wird durch Sekrete der Prostata, der Bläschendrüse und der Harnröhren-Drüsen (Littre-Drüsen) befeuchtet [56]. Urin ist kein normaler Bestandteil der subpräputialen Feuchte [56]. Der stark vaskuläre [dicht mit Blutgefäßen durchzogene] Plexus der Vorhautschleimhaut, ist durch  ein flüssiges Transsudat [zellarme, nicht-entzündliche Körperflüssigkeiten] befeuchtet, ähnlich dem der Schleimhaut der Vagina/Vulva [62]. Der weibliche Präputialsack wird durch ein flüssiges Transsudat feucht gehalten. Anderes als bei anderen Säugetieren, konnten beim weiblichen Präputialsack keine Vorhautdrüsen nachgewiesen werden. VIP [=vasoaktives intestinales Peptid] reguliert die Feuchtigkeit der erregten weiblichen Genitalien [62], aber es ist nicht bekannt, ob es auch zur präputialen Feuchtigkeit des erregten Mannes beiträgt. Der feuchte, geschmierte männliche Präputialsack gewährleistet einen atraumatischen [verletzungsfreien] vaginalen Geschlechtsverkehr. 

Der Präputialsack ist besiedelt mit Corynebakterien, gramneativen Anaeroben (besonders Bacteroides melaninogenicus), Enterokokken, Enterobakterien, und coagulase-positiven Staphylokokken [63]. Obwohl das Mycobacterium smegmatis in einem Lehrbuch als möglicher Faktor für die penile Karcinogenese (Entstehung von Peniskrebs) beschrieben wird [64], waren Versuche zu beweisen, dass M. smegmatis Karzinogene oder Prokarzigone produziert, erfolglos [65, 66]. In der Studie von [63], konnten säurefeste Bakterien auf den Ziehl-Neelsen-Färbungen gesehen werden, jedoch konnte nichts in einem Lowenstein-Jensen-Medium kultiviert werden. Folglich konnte die von Neubert und Lentze gefundenen säure-festen Bakterien mykobakterielle Verschmutzungen von Schmutz und Wasser geswesen sein wie etwa, M. gordonae [67]. M. smegmatis kann innerhalb des Präputialsacks ein kommensaler Organismus sein, es verursacht keine Erkrankungen des Genitaltrakts. M. smegmatis kann jedoch nicht-genitale Weichteilgewebsinfektionen infolge von Traumen oder Operationen verursachen [68]. Die normale Bakterienflora des Präputialsacks der Klitoris wurde nicht beschrieben, aber es wurde angenommen, dass diese ähnlich der der Vulva ist, und deshalb Corynebakterien enthält. Interessanterweise fand eine Studie M. smegmatis häufiger auf Abstrichen der weiblichen Schamlippen (46%) als auf Abstrichen der männlichen Harnröhre (4,5%) [69]. Darüber hinaus zeigte diese Studie, dass die Beschneidung keinen Einfluss auf die Erhohlung von säurefesten Bakterien von der männlichen Harnröhre hat, und die Präsenz von säurefesten Bakterien keine Harnröhrenentzündung verursachte. Diese Daten bestärken die Behauptung, dass M. smegatitis ein gutartiger kommensialer Organismus innerhalb des äußeren Genitaltrakts ist.

Der Präputialsack enthält abgestoßene Plattenepithelzellen, ähnlich wie andere Schleimhauthöhlen, wie die Mundhöhle oder die Vagina. Dieses weiße cremeartige Material kann sich unter der Vorhaut der Klitoris (Smegma clitoridis) oder Penis (Smegma preputii) ansammeln. Das männliche Smegma enthält bewiesenermaßen Squalae, Beta-cholestanol, Sterole, langkettige Fettsäuren [65, 66, 70]. Bei Männer, die alter als 35 Jahre sind, ist 9,10-Mythylen-Octadecanoic-Säure vorhanden, jedoch wird es nicht bei jüngeren (17-20-jährigen Männern) gefunden [70]. Die Funktion der Steroide, Sterole, und Fettsäuren, die innerhalb der menschlichen Vorhaut produziert werden, ist nicht bekannt, aber ihnen wird an anderen Stellen der Haut eine Schutzfunktion zugeschrieben. Es ist bekannt, dass bei Säugetieren, die Vorhautdrüsen besitzen, Sexualpheromone und Aggression-stiftende Pheromone produziert werden [57, 71].

Klinisch ist die Präsenz von Smegma preputii ein seltener Befund, in einer prospektiven Untersuchung von 4521 unbeschnittenen Jungen* wiesen nur 0.5% Smegma auf [72]. Bei erwachsenen Männern mit klinisch bestätigter Phimose, wurde nur bei 6% Smegma bei der Untersuchung gefunden [73]. Smegma wurde auch bei bis zu 25% aller beschnittener Kinder gefunden [25] und tritt auch bei beschnittenen Erwachsenen auf. 

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Immunologische Aspekte der Vorhaut  

Obwohl es seit langem bekannt ist, dass Langerhans-Zellen und dendritische Zellen eine entscheidende Rolle für das Immunsystem der Schleimhaut und Haut spielen, wurde erst seit kurzem das Immunsystem der Schleimhaut zur Prävention von Harntraktinfektionen genutzt, durch die Einführung von Antigenen, d. h. Immunisierung via der Vaginalen Schleimhaut [74]. Das immunologisch aktive Schleimhautsystem der Vorhaut kann deshalb auch eine logische Route zur Verabreichung von Schleimhaut- Impfstoffen darstellen [75]. 

Obwohl es bekannt ist, dass Langerhans-Zellen Zytokine sekretieren können [76], wurde erst vor kurzem entdeckt, dass Plattenepithelzellen ohne Langerhans-zellen Zytokine und Interleukin-1 produzieren können, die die Immunantwort der T-Zellen stimulieren [77]. Die Zytokine, die durch die Schleimhaut und Haut der Vorhaut produziert werden, wurden noch nicht ausführlich untersucht. Weiss et al. waren unfähig Langerhans-Zellen in der Schleimhautoberfläche von Neugeborenenvorhäuten zu dokumentieren [78], aber in der erwachsenen Vorhaut, können Langerhans-Zellen in der Schleimhautepithel sehr leicht festgestellt werden. Die Unfähigkeit von Weiss et al. Langerhans-Zellen in der Vorhaut des Neugeborenen zu finden, kann durch die Verklebung der Vorhautschleimhaut mit der Eichelschleimhaut  in der sterilen Umgebung innerhalb der Gebärmutter vermutet werden. Langerhans-Zellen sind bei der verklebten Schleimhaut der Vorhaut und der Eichel zu erwarten, bis zum späteren Leben, wenn die Vorhaut zurückziehbar wird und die Schleimhaut mit Antigenen in Kontakt kommt. 

Die Rolle der Vielfältigkeit der subpräputialen Flora, bei der Vorbeugung von Infektionen, muss immer noch erforscht werden, da die Forschung der immunologischen Funktion der Vorhaut noch in den Kinderschuhen steckt [79]. Die Beschneidung wurde von manchen mit der Begründung gerechtfertigt, dass sie die Langerhans-Zellen der Vorhaut [80] entferne und dadurch das Risiko für HIV-Infektionen herabsetzt. Diese Theorie ist falsch, da selbst nach der Beschneidung, noch restliche Penisschleimhaut auf der Eichel vorhanden ist, und da es Langerhans-Zellen auch in der Epidermis des Penisschaftes gibt. Die chirurgische Entfernung der Langerhans-Zellen in allen Schleimhäuten und der ganzen Haut, um Infektionen vorzubeugen, ist weder machbar, noch rational. Darüber hinaus, hat die aggressive Beschneidungs-Kampagne in den USA keine sexuell übertragenen Infektionen verhindert, einschließlich HIV. [Die USA weißt die größte Rate an sexuelle übertragenen Krankheiten einschließlich HIV unter den Industrienationen auf. Anm. d. Red.] Deshalb sollten die Langerhans-Zellen der Vorhaut als normale Immunzellen der Schleimhaut verstanden werden, und nicht als pathologische Einheit, die entfernt werden muss.

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Vorhautbedeckung der Eichel

Es gibt große Unterschiede hinsichtlich der Vorhautbedeckung der intakten Eichel und der Klitoris. Einige erwachsene Männer haben eine Glans penis, die vollständig von der Vorhaut bedeckt wird, sie bei anderen die Eichel nur teilweise bedeckt ist [46, 63]. Auf ähnliche Weise kann die Glans klitoris teilweise oder vollständig von der Vorhaut bedeckt werden. Dies stellt nur eine anatomische Variation dar. 

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Sexuelle Funktion 

Die Vorhaut ist hauptsächlich erogenes Gewebe, das für die normale sexuelle Funktion notwendig ist [8]. Die komplexe Interaktion zwischen protopathischer Sensibilität der an korpuskulären Rezeptoren armen Eichel [42] und dem an korpuskulären Rezeptoren reichen gefurchten Band der männlichen Vorhaut [45], ist für ein normales sexuelles Verhalten beim Geschlechtsverkehr notwendig. Die erhöhte Häufigkeit der Masturbation, Analverkehr und Fellatio, über die beschnittene Männer in den USA berichten,[81] kann möglicherweise die Folge des sensorischen Ungleichgewichts infolge der Beschneidung sein. Zweifellos führt die Amputation der Vorhaut zu Veränderungen im sexuellen Verhalten bei menschlichen Männern [81] und Frauen [82].

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Die Auswirkung der Beschneidung auf die Penis-Anatomie

Durch die chirurgische Amputation der Vorhaut werden viele [beim Mann beinahe alle] korpuskularen Rezeptoren für leichte Berührungen vom Penis und der Klitoris entfernt. Bei den Männern und Jungen, ist die Beschneidung im Grunde genommen eine partielle penile Mukosektomie [Schleimhautamputation]. Die entblößte Restschleimhaut der Eichel wird auf abnormale weise keratinisiert (verhornt), wobei es zu einer Zunahme der Anzahl der Zellschichten in der Schleimhautepithel der Eichel kommt. Die Harnröhrenöffnung wird entblößt und anfällig für Reizungen. Meatusstenose [Verengung der Harnröhrenöffnung] kann eine Komplikation der Beschneidung sein. Während der Beschneidung kann die Frenulararterie entfernt werden, wodurch die hintere Harnröhre ihre bedeutende Blutversorgung verliert. Der kombinierte Effekt der gravierenden Minderdurchblutung der Harnröhre und der Reizung führt bei  5-10% der beschnittenen Jungen und Männern zur Entstehung einer Meatusstenose [25, 83-86]. Wegen des Risikos für Eichelverletzungen, wenn die verklebte Penisschleimhaut auseinander gerissen wird, und der Entwicklung von Meatusstenosen, ist die Beschneidung in der Neugeborenenphase nicht zu empfehlen [87-89].

Während der Beschneidung, wird der Großteil der Tunica dartos des Penis entfernt, alles was bleibt sind ein paar Muskelbündel an der Beschneidungsnarbe . es wurde beobachtet, dass der schlaffe Penis bei beschnittenen Männern dazu neigt weniger vertikal zu hängen, als bei Männern mit kompletten Körpern. Der Verlust der Unterstützung durch die Tunica dartos kann eine mögliche Erklärung für diesen Unterschied sein. Zweifellos, ist der Penis durch den Verlust des Hauptteils der Tunica dartos weniger in der Lage, bei der Erektion und bei Temperaturveränderungen seine Position anzupassen.

Aus ungeklärten Gründen, ist die Keloidbildung nach der Beschneidung ziemlich selten [90, 91]. Obwohl die Beschneidungsnarbe niemals sorgfältig studiert wurde, gibt es mehrere unterschiedliche Theorien darüber, was passiert, wenn die Nerven der sensorischen Rezeptoren bei der Beschneidung gekappt werden. Einige haben spekuliert, dass sich nach der Beschneidung diese Nerven regenerieren und neue eingekapselte Rezeptoren entwickeln würden [92]. Gemäß dieser Theorie gäbe es einen signifikanten Verlust an Penissensibilität nach der Beschneidung, aber dieser Verlust wäre 6 Monate nach der Beschneidung nicht mehr [92]. Diese Vorstellung steht in direktem Widerspruch mit Studien an Tieren und Menschen, die zeigen, dass wenn ein Nerv durchtrennt und das distale Gewebe amputiert wird, es zu einem starken Anschwellen der Axone des proximalen Nervs kommt [93-95]. Nach dieser akuten Verletzung, beginnt das Axon an der Verletzungsstelle zu sprießen und neue Verästelungen zu bilden. Ohne den distalen Nerv aber führt dieser gescheiterte Versuch der Re-Innervation zu einem, knollenförmigen, ungeordneten Knäuel aus Axonen, Schwann-Zellen und fibrösem Gewebe (krankhaft Vermehrtes Narbengewebe). Die Histologische Untersuchung der männlichen Beschneidungsnarbe zeigt Amputationsneurome, eine krankhafte Vermehrung von Schwann-Zellen und die knollenförmige Ansammlung aus unterschiedlich großen Neuriten. Amputationsneurome können keine normalen Sinnesreize übermitteln und sind berüchtigt dafür, Schmerzen zu verursachen. Tierstudien zeigen, dass die Entfernung der äußeren Genitalien zu einer akuten rückschreitenden Degeneration des Nervenaxons zurück zum Rückenmark führen [96]. Folglich können die Veränderungen des männlichen sexuellen Verhaltens bei beschnittenen Männern [81] in Zusammenhang stehen mit einer Veränderung des zentralen Nervensystems, durch die rückschreitende Degeneration der Axone, oder mit einem Schaden des peripheren Nervensystems durch den Verlust des gefurchten Bandes und durch die Amputationsneurome. Es wird angenommen, dass sich Amputationsneurome auch an der weiblichen Beschneidungsnarbe bilden, obwohl wir keine Kenntnis über eine formale histologische Studie haben.

Obwohl die Vorhautrestoration weder den Dartos-Muskel noch die eingekapselten sensorischen Rezeptoren wiederherzustellen vermag, scheint es so, dass er restliche Vorhaustumpf gedehnt werden kann um den Eichelkranzfurche und den Eichelkranz teilweise zu bedecken. Diese Wiederbedeckung der Corona [Eichelkranz], zusammen mit der Abbau des Epithel des normalen Plattenepithelschleimhaut der Eichel, kann für die verbesserte Empfindlichkeit verantwortlich sein, die von Männern, die ihre Vorhaut auf nicht chirurgischem Wege wiederhergestellt haben, angegeben wird [97]. Auf gleiche Weise scheint die Wiederherstellung der Vulva nach der Beschneidung für eine subjektive verbesserte Empfindlichkeit und Selbstachtung zu sorgen [98]. Weitere histologischen Untersuchungen und somatosensorischen Testungen der Beschneidungsnarbe und der wiederhergestellten Vorhaut sind notwendig, um die veränderte Sensitivität, nach der Beschneidung und Wiederherstellung, erklären zu können. 

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Diskussion

Die Vorhaut ist ein spezialisiertes, spezifisches erogenes Gewebe sowohl bei Frauen als auch bei Männern. Deshalb sollte sich ihre chirurgische Entfernung auf Läsionen beschränken, die nicht auf medikamentöse Therapieversuche ansprechen- wie etwa Lichen sclerosus des Penis (Balanitis xerotica obliterans) oder der Vulva, die nicht auf andere Behandlungen anspricht (z.B topisches Clobetasol, intraläsionale Corticosteroide, topische Testosteronpropionat-Salbe, Etreniat, und Kohlenstoffdioxid-Laser-Entfernung [99]. Eine Vorhauterweiterungsplastik [100] sollte der Zirkumzision, wann immer dies möglich ist, vorgezogen werden, um so die korpuskularen Sinnesrezeptoren [=spezialisierte Nervenenden wie, unter anderen, Meissner-Körperchen, die bereits leichteste Berührungen wahrnehmen können] den Dartos-Muskel, die Penisschleimhaut und die komplette Funktion des Penis zu erhalten und die abnorme Entblößung und Keratinisierung der Glans penis [Eichel] zu verhindern. Obwohl manche Kulturen die anormale Anatomie infolge der Zirkumzision feiern, berichten Viele Frauen [101, 102] und Männer [103], dass diese anormale Entblößung der Penis/Klitoris unangenehm sei. Die männliche Vorhaut umfasst fast den gesamten penilen Dartos-Muskel, der nach der Zirkumzision nicht wiederhergestellt werden kann. Die Schleimhaut und das äußere Epithel der Vorhaut gewährleisten die richtige epitheliale Bedeckung des erigierten Penis.

Der Verlust des gefurchten Bands der Vorhaut und die Bildung von Amputationsneuromen sind zwei weitere Nachteile die mit der männlichen Beschneidung einhergehen. Obwohl die weibliche Beschneidung [Entfernung der Klitorisvorhaut] des Grad-1, nach Fourcoyn, weniger Gewebe entfernt als die männliche Beschneidung [Entfernung der Penisvorhaut], kann dieser Vergleich nicht dazu gebraucht werden, um die weibliche Beschneidung zu rechtfertigen. Die Entfernung von normalem, erogenem Genitalgewebe von gesunden männlichen oder weiblichen Kindern kann nicht gerechtfertigt werden, da die Histologische Untersuchungen bestätigten, dass die äußeren Genitalien spezialisierte sensorische Gewebe (Sinnesorgane) sind.

[Die weibliche Beschneidung einer Minderjährigen im Sinne der Entfernung der Klitorisvorhaut ist in vielen westlichen Ländern einschließlich Deutschland eine Straftat, und das, obwohl diese Art der weiblichen Beschneidung ein weit weniger gravierender Eingriff ist, als die Vorhautentfernung bei Jungen, weil die Klitorisvorhaut ein bei weitem kleineres Gewebe ist und nur einen Bruchteil der Nervenenden der Penisvorhaut besitzt. Der Großteil aller Rezeptoren (Sinneszellen) und fast alle  spezialisierten Rezeptoren (Sinneszellen: Vater-Pacini-körperchen, Merkel-Zellen, Meissner-Körperchen, Ruffini-Körperchen) befinden sich auf der Vorhaut, und gehen durch die Beschneidung unwiederbringlich verloren. Anm. d. Red.]

Die komplexe Anatomie und Funktion der Vorhaut, zusammen mit der noch verklebten Schleimhaut der Vorhaut und der Eichel im noch unentwickelten Penis, macht es erforderlich, dass die Neugeborenenbeschneidung auf alle Fälle gemieden werden muss, wie es die Australischen Kinderchirurgen [88], die Kanadische Kinderärztevereinigung [89] und ein Lehrbuch der Kinderurologie empfehlen [87]. Die Entfernung von normalen genitalen Körperteilen sollten verschoben werden, bis die betreffende Person - selbst informiert - eine Entscheidung treffen kann [104]. Wenn externes Genitalgewebe entfernt werden muss, um einen Krankheitsprozess zu bekämpfen, der die Gesundheit des Kindes bedroht und nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprach, dann sollte die Menge an entferntem Gewebe begrenzt werden, um die Anatomie und die Funktion der äußeren Genitalien zu erhalten. Jedwedes Genitalgewebe, das von Kindern entfernt wurde, sollte mikroskopisch untersucht werden, um das klinische Urteil über die Krankheit zu bestätigen. Wenn Ärzte und Eltern die normale Anatomie und Funktionen der äußeren Genitalien kennen lernen, wird größeres Verständnis über deren essenziellen Wert herrschen und es werden sodann mehr Versuche gemacht werden, ihre Entfernung zu beschränken.

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Anerkennungen 

Wir danken Dr. Michelle Storms und Dr. Ken McGrath für ihre unschätzbare redaktionelle Unterstützung; Barb Bartkowiak, Alana Ziaya, Tracey Heldt und Joann Gumz für die Hilfe in der Bibliothek; Marshfield Clinic graphic arts, und die Histologie-Sektion der Pathologie für ihren Expertenrat und ihre Hilfe; Steve Booher für die Photographien; Shirley Thompson für die Zeichnungen; Laura Bliven für die Immunoperoxidase-Färbungen.

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Literatur

1. Harrison RM, Lewis RW. The male reproductive tract and its fluids. In Dukelow WR, Erwin J, eds. Reproduction and Development in Comparative Primate Biology. Vol 3. New York: Liss, 1986; 108-9
2. Soliman AH. A comparative study of the female genital system of Mammalia. [MD Thesis]. Cairo, Egypt: Department of Anatomy, Cairo University 1956
3. Martin RD. Primate origins and evolution: a phylogenetic reconstruction. Princeton, New Jersey: Princeton University Press, 1990; 42-3
4. Weiss C. Motives for male circumcision among preliterate and literate peoples. J Sex Res 1966; 2: 69-88
5. Weiss GN. Prophylactic neonatal surgery and infectious diseases. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 727-34
6. Anon. Female circumcision is curbed in Egypt. Br Med J 1996; 313: 249
7. Burt JC. Surgery of Love. New York: Carlton Press, 1975; 1-5
8. Winkelmann RK. The erogenous zones: their nerve supply and significance. Proc Mayo Clin 1959; 34: 39-47
9. Fourcroy JL. L'eternal couteau: review of female circumcision. Urology 1983; 22: 458-61
10. Barreto J, Caballero C. Cubilla A. Penis. In: Sternberg SS, ed. Histology for Pathologists, 2nd edn. New York: Raven Press, 1997; 1043-4
11. Schweigger-Seidel F. Zur Entwicklung des Praeputium. Virchow Archiv 1866;37: 219-28
12. Glenister TW. A consideration of the process involved in the development of the prepuce in man. Br J Urol 1956; 28: 243-9
13. Achtstatter T, Moll R, Moore B. Franke WW. Cytokeratin polypeptide patterns of different epithelia of the human male urogenital tract. J Histo Chem Cytochem 1985; 33: 415-26
14. Wright JE. The treatment of childhood phimosis with topical steroid. Aust N Z J Surg 1994; 64: 327-8
15. Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Ped Sury mt 1993; 8: 329-32
16. Golubovic Z, Milanovic D, Vukadinovic V, Rakic I, Perovic S. The conservative treatment of phimosis in boys. Br J Urol 1996; 78: 786-8
17. Attila MK, Dündaröz R, Odabas Ö, Öztürk H, Akin R, Gökçay E. A nonsurgical approach to the treatment of phimosis: local nonsteroidal anti-inflammatory ointment application. J Urol 1997; 158: 196-7
18. Thompson RS. Hess DL, Binkerd PE, Hendricks AG. The effects of prenatal diethyistilbestrol on the genitalia of pubertal Macaca mulatta. J Reprod Med 1981; 26: 309-16
19. Gairdner D. The fate of the foreskin. Br Med J 1949; 2: 1433
20. Øster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3
21. Hsu CC. The development of the prepuce. J Formosan Med Assoc 1983; 82: 314-20
22. Kayaba H, Tanimura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kata T. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996; 156: 1813-5
23. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J Dermatopathol 1988; 10: 104-8
24. Baskin LS. Circumcision. In Baskin LS, Kogan BA. Duckett JW, eds, Handbook of Pediatric Urology. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 1-9
25. Van Howe RS. Variations in penile appearance and findings: a prospective study. Br J Urol 1997; 80: 776-82
26. Talbot ES. Inheritance of circumcision effects. Medicine 1898; 4: 473-5
27. Altemus AR, Hutchins GM. Development of the human anterior urethra. J Urol 1991; 146: 1085-93
28. Hatch DA, Maizels M, Zaontz MR, Firlit CF. Hypospadias hidden by a complete prepuce. Surg Gynecol Obstetr 1989; 169: 233-4
29. Bhattacharya V, Sinha JK, Tripathi FM. A rare case of epispadias with normal prepuce. Plastic Reconstr Surg 1982; 70: 372-4
30. Duckett JW, Keating MA. Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant: the pyramid procedure. J Urol 1989; 141: 1407-9
31. Attalla MF. Subcoronal hypospadias with complete prepuce: a distinct entity and new procedure for repair. Br J Plast Surg 1991; 44: 122-5
32. England MA. Life Before Birth. 2nd edn. London: Mosby Wolfe 1996; 162
33. Yamada K. Studies in the innervation in tenth month human embryo. Tohoku J Exper Med 1951; 54: 151
34. Cunningham FG, Macdonald PC, Levano KI, Gant NF, Gustrap LC. eds, Williams Obstetrics. 19th edn. Norwalk Conn: Appleton and Lange 1993; 57
35. Devine CJ, Jordan GH. Surgery of the penis and urethra. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED, eds. Campbells Urology, 6th edn, Vol 3. Philadelphia: Saunders 1992; 2964
36. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 5th edn. Boston: Little Brown 1995; 358
37. Lander J, Brady-Fryer B, Metcalfe JB, Nazarali S, Muttitt S. Comparison of ring block, dorsal penile nerve block and topical anesthesia for neonatal circumcision: a randomized controlled trial. JAMA 1997; 278: 2157-62
38. Van Howe RS, Cold CJ. Local anesthesia for infants undergoing circumcision. JAMA 1998; 279: 1169
39. Cold CJ. Neonatal circumcision. Lancet 1997; 349: 1257
40. Whipple B, Gerdes CA. Komisaruk BR. Sexual response to self-stimulation in women with complete spinal cord injury. I Sex Research 1996; 33: 231-40
41. Butler AB, Hodos W. Comparative Vertebrate Neuroanatomy: Evolution and Adaptation. New York: Wiley-Liss, 1996; 26
42. Winkelmann RK. The mucocutaneous end-organ. Arch Dermatol 1957; 76: 225-35
43. Halata Z, Munger B. The neuroanatomical basis for the protopathic sensibility of the human glans penis. Brain Res 1986; 371: 205-30
44. Light AR, Perl ER. Peripheral sensory systems. In Dyck PJ, Thomas PK, eds, Peripheral Neuropathy. 3rd edn. Philadelphia: Saunders 1993; 150
45. von Frey M. Beitraege zur Physiologie des Schmerzsinns. Zweite Mitt. Akad Wiss Leipzig Math Naturwiss Kl Ber 1984; 46: 283-96
46. Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996; 77: 291-5
47. Yamada K. On the sensory nerve terminations in clitoris in human adult. Tohoku J Exper Med 1951; 54: 163-74
48. Gould VE, Moll R, Moll I et al. Neuroendocrine (Merkel) cells of the skin: hyperplasia, dysplasia, and neoplasms. Lab Invest 1985; 52: 334-53
49. Krantz KE. Innervation of the human vulva and vagina microscopic study. Obstet Gynecol 1958; 12: 382-96
50. Ohmori D. Über die Entwicklung der Innervation der genital Apparatus als peripheren Aufnahme-apparat der genitalen Reflex. Ztschr Jges Anat u. Entw 1924; 70: 347-410
51. Dogiel AS. Die Nervenendigungen in der Schleimhaut der asseren Genitalorgane des Menschen. Arch f. mikr Anat 1893; 41: 585-612
52. Dogiel AS. Uber die nervenendapparate in der Haut des Menschen. Ztschr f. Wiss Zool 1903; 75: 46-111
53. Winkelmann RK. The cutaneous innervation of human newborn prepuce. J Invest Derm 1956; 26: 53-67
54. Ro JY, Grignon DJ, Amin MB, Ayala A. Atlas of Surgical Pathology of the Male Reproductive Tract. Philadelphia: WB Saunders, 1997; 189
55. Hyman AB, Brownstein MH. Tyson's `glands': ectopic sebaceous glands and papillomatosis penis. Arch Derm 1969; 99: 31-6
56. Parkash S, Rao R, Venkatesan K, Ramakrishnan S. Sub-preputial wetness: its nature. Ann Natl Med Sci India 1982; 18: 109-12
57. Gawienowski AM, Orsulak PJ, Stacewicz-Sauntzakis M, Joseph BM. Presence of sex pheromones in preputial glands of male rats. J Endocr 1975; 67: 283-8
58. Jefferson G. The peripenic muscle; some observations on the anatomy of phimosis. Surg Gynecol Obstetr 1916; 23: 177-81
59. Lakshmanan S, Prakash S. Human prepuce: some aspects of structure and function. Indian I Surg 1980; 42: 134-7
60. Woolsey G. Applied Surgical Anatomy. New York: Lea Brothers, 1902; 405-7
61. Van Howe RS. Cost-effective treatment of phimosis. Pediatrics 1998; 102: E43
62. Levin RJ. VIP, vagina, clitoral, and periurethral glans an update on human female genital arousal. Exp Clin Endocrinol 1991; 98: 61-9
63. Neubert U, Lentze I. Die bakterielle H flora des Präputialraumes. Der Hautarzt 1979; 30: 49-53
64. Bostwick DG, Eble JN. Urologic Surgical Pathology. 1st edn. St. Louis: Mosby 1997;; 697
65. Sobel H, Plaut A. The assimilation of cholesterol by Mycobacterium smegmatis. J Bacteriol 1949; 57: 377-82
66. Kamat VB, Panse TB, Khanolkar VR. Steroids in human smegma. Curr Sci (Bangalore) 1956; 25: 261-2
67. Murray PR, Baron EJ, Pfallerr MA et al. Manual of Clinical Microbiology, 6th edn. Washington DC: American Society of Microbiologists, 1995; 406
68. Wallace RJ, Nash DR, Tsukamur M, Blacklock ZM, Silcox VA. Human diseases due to Mycobacterium smegmatis. J Infect Dis 1988; 158: 52-9
69. Morrison AI. Non-specific urethritis investigated by Ziehl-Nielsen staining of the urethral discharge. Br J Vener Dis 1969; 45: 55-7
70. O'Neill HJ. Gershbein LL. Lipids of human and equine smegma. Oncology 1976; 33: 161-6
71. Jones RB, Nowell NW. Effects of preputial and coagulating gland secretions upon aggressive behavior in male mice: a confirmation. J Endocr 1973; 59: 203-4
72. Imamura E. Phimosis of infants and young children in Japan. Acta Paediatr Jpn 1997; 39: 403-5
73. Parkash S. Phimosis and its plastic correction. J Indian Med Assoc 1972; 58: 389-90
74. Uehling DT, Hopkins WJ, Balish W, Xing Y, Heisey DM. Vaginal mucosal immunization for recurrent urinary tract infection: phase II clinical trial. J Urol 1997; 157: 2049-52
75. Kiyono H, Miller CJ, Lu Y et al. The common mucosa immune system for the reproductive tract: basic principles applied toward an AIDS vaccine. Adv Drug Deliv Rev 1995; 18: 23-51
76. Saunders DN, Dinarella CA, Morhernn VB. Langerhans cell production of interleukin 1. J Invest Dermatol 1984; 82: 605-7
77. Kupper TS. Interleukin 1 and other human keratinocyte cytokines; molecular and functional characterization. Adv Dermatol 1988; 3: 293-306
78. Weiss GN, Sanders M, Westbrook KC. The distribution of Langerhans cells in the human prepuce: site of diminished immune response? Isr J Med Sci 1993; 29: 42-3
79. Fleiss PM, Hodges F, Van Howe RS. Immunological functions of the human prepuce: a review. Sex Transm Inf (formerly Genitourin Med) 1998; 74: 364-7
80. Royce RA, Sena A, Cates W, Cohen MS. Sexual transmission of HIV. N Engl J Med 1997; 336: 1072-8
81. Laumann ED, Masi CM, Zuckerman EW. Circumcision in the United States: prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997; 277: 1052-7
82. Lightfoot-Klein H. Prisoners of Ritual. New York: Harrington Park Press, 1989; 133-4
83. Patel H. The problem of routine circumcision. Can Med Assoc J 1966; 95: 576
84. Stenram A, Malmfors G, Okmian L. Circumcision for phimosis: a follow-up study. Scand J Urol Nephrol 1986; 20: 89-92
85. Persad R, Sharma S, McTavish J, Imber C, Mouriquand PD. Clinical presentation and pathophysiology of meatal stenosis following circumcision. Br J Urol 1995; 75: 91-3
86. Griffiths DM, Atwell JD, Freeman NV. A prospective survey of the indications and morbidity of circumcision in children. Eur Urol 1985; 11: 184-7
87. Frank JD. Circumcision, meatotomy and meatoplasty. In Spitz L, Coran AG, eds, Rob and Smith Pediatric Surgery. London: Chapman & Hall, 1995; 738-42
88. Leditschke JF. Australasian Association of Paediatric Surgeons. Guidelines for Circumcision. Hersion, Queensland, Australia: April 1996
89. Canadian Paediatric Society. Neonatal circumcision revisited. Fetus and newborn committee. Can Med Assoc J 1996; 154: 769-80
90. Warwick DJ, Dickson WA. Keloid of the penis after circumcision. Postgrad Med J 1993; 69: 237-9
91. Gurunluoglu R, Bayramicil M, Numanoglu A. Keloid of the penis after circumcision. Br J Plast Surg 1996; 49: 425-6
92. Xin ZC, Choi YD, Rha KH, Choi HK. Somatosensory evoked potentials in patients with premature ejaculation. J Urol 1997; 158: 451
93. Cold CJ, Van Howe RS. Somatosensory evoked potentials in patients with premature ejaculation. J Urol 1998; 159: 2103-4
94. Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW et al. Degeneration and regeneration in the peripheral nervous system. In Griffin JW, Hoffman PN, eds. Peripheral Neuropathy. 3rd edn. Philadelphia: Saunders 1993; 372
95. Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS. Surgical Pathology of the Nervous System and its Coverings. 3rd edn. New York: Churchill Livingstone, 1991; 669-71
96. Flieger S, Welento J, Boratynski Z, Krzyzanowski J, Slawomirski J. Sources of the autonomic and afferent fibers to the clitoris in pig. Folia Morphol (Warsz) 1988; 47: 83-8
97. Anonymous. The joy of uncircumcision. Br Med J 1994; 309: 676-7
98. McConville B. Reconstructive surgery for women that have been circumcised. The Independent (London). May 30, 1997
99. English JC, Laws RA, Keough GC, Wilde JL, Foley JP, Elston DM. Dermatoses of the glans penis and prepuce. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1-24
100. Cuckow PM, Rix G, Mouriquand DE. Preputial plasty: a good alternative to circumcision. J Ped Surg 1994; 29: 561-3
101. Abraham L. Ohio medical groups hit for not exposing MD's `Love Surgery'. American Medical News 1989; Jan 27; 1-12
102. Abraham L. Ohio MD surrenders license before `love surgery' hearing. American Medical News 1989; Feb. 10; 9
103. Hammond T. Long-term consequences of neonatal circumcision: a preliminary poll of circumcised men. In Denniston GC, Milos MF, eds. Sexual Mutilations: a Human Tragedy. New York: Plenum Press, 1997; 125-9
104. Committee on Bioethics. Informed consent, parental permission, and assent in pediatric practice. Pediatrics 1995 95: 314-7

Autoren

C.J. Cold, MD, Pathologe.
J.R. Taylor, MB, ChB, MRCPED, FRCPC, Pathologe
Correspondence: Christopher J. Cold, MD, Abteilung für Pathologie,
1000 North Oak Ave, Marshfield, Wisconsin, 54449, USA.
E-mail: coldc(at)dgabby.mfldclin.edu.

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Zitierweise des englischsprachigen Originalartikels:

• Cold CJ, Taylor JR. The prepuce. BJU Int 1999;83 Suppl. 1:34-44.