Das Frenulare Delta

Eine Neue Präputiale Struktur

Ken McGrath
Proffesor dür Pathologie, Fakultät für Gesundheitswissenschaften, Auckland University of Technology

Auszug:

Lehrbücher und Fachartikel, die sich auf die Funktion des Penis beziehen, erklären, dass die Quelle der Empfindungen des Penis einzig die Glens sei, und rechtfertigen die Existenz der Vorhaut häufig damit, dass diese die "empfindliche" Eichel schütze. Diese Aussagen stehen im Widerspruch zu tu den neuroanatomischen und physiologischen Fakten die im Lauge über eines Jahrhunderts angesammelt wurden. Diese Studie untersuchte die Befunde von Taylor et al., denen zufolge die Vorhaut die wichtigste sensorische Komponente des Penis ist und beschreibt eine neue Struktur der Vorhaut.

EINFÜHRUNG;

Rückblickend ist es erstaunlich, dass die komplexe Natur der Vorhaut (oder die Tatsache, dass sie keine einfache Hautfalte ist?) erst 1991 beschrieben wurde [1] und diese [Befunde] erst 1996 in den medizinischen Mainstream-Medien erschienen.[2] Als Dr. John Taylors mit Nachfragen Seiten seiner Familie konfrontiert wurde, frage er sich: ‘Was genau wird eigentlich durch die Beschneidung entfernt? Der Umstand, dass ihm die medizinische Literatur keinerlei Antwort auf diese Frage gab, war die Motivation für seine Forschungsarbeit. Der Grund warum diese Frage niemals früher gestellt wurde, im Laufe eines Jahrhunderts, indem die männlichen Genitalien ausführlich untersucht wurden und die Beschneidung sich mehr und mehr verbreitete, bleibt ein Rätsel. Keine speziellen Techniken, oder Dissektionen oder Ausrüstungen wären anfänglich erforderlich gewesen— nur aufmerksame Beobachtung und wissenschaftliche Neugier.

1. UNTERSUCHUNG DER VORHAUTANATOMIE 

Als Taylor und seine Kollegen 22 Vorhäute von Männern im Alter von 22 bis 58 Jahren [2] untersuchten, stellten sie fest, dass die klassische Beschreibung, die die Vorhaut einfach in einen äußeren und inneren (oder Schleimhaut ) Bereich unterteile,[3] unvollständig war. Der äußere Bereich ist eine Fortführung der Schafhaut bis zum Rand der Verbindung mit der Schleimhaut [des inneren Bereichs] an der Öffnung der Vorhaut in der Ruheposition, mit all ihren Merkmalen in der Form und ihrer geringe Sensibilität. Die Schleimhaut dagegen, die innere Vorhaut von der Verbindung oder Übergangszone bis zur Sulcus, wo sie in die Schleimhautoberfläche der Eichel übergeht, so fand er heraus, war höher entwickelt als bisher beschrieben wurden. Genau auf der Innenseite der Verbindungsstelle am äußeren Rand der Rückseite der Vorhaut befindet sich ein 15-30 mm breites, transverses Band aus Erhöhungen. Hinter diesem gefurchten Band ist die restliche Schleimhaut glatt (15-30 mm breit dorsal)— die glatte Zone. Das gefurchte Band geht fließend ist das Frenulum über, es ist ein radiales Band, das sich ungefähr über 60% des Penisdurchmessers-auf der dorsalen (oberen) und lateralen (linken und rechten) Seite erstreckt, dann auf der ventralen (unteren) Seite distal [=nach vorne, zur Penisspitze] ausläuft und eine V-Form bildet, die allmählich an Weite abnimmt und schließlich in das Frenulum übergeht. Dieser ununterbrochene Verlauf ist der Grund, warum das gefurchte Band auch als das frenulare Band bezeichnet wird. Die mikroskopische Untersuchung zeigt, dass die gesamte Schleimhaut mit Meissner-Körperchen durchsetzt ist (Nervenendungen, die niedrigschwellige und leichte Berührungsempfindungen vermitteln), die sich in den Erhöhungen der Dermis konzentrieren, welche zum gefurchten Band und zum Frenulum emporsteigen. Diese Körperchen werden von dicken myeliniersierten Axonen [Ausläufern von Nervenzellen] des epikritischen sensorischen Systems innerviert. Eine kürzlich veröffentlichte quantitative Studie zeigte dass sie durchschnittliche Anzahl Axonbündel in der Vorhaut 17.9 Bündel/mm ventral, 8.6 Bündel/lateral, und 6-2 Bündel/mm dorsal beträgt.[4] Da jedes Bündel dutzende Axone enthält, ist die Nervenversorgung der Vorhaut offenkundig sehr enorm.

Ein weiteres Merkmal der inneren Vorhaut, das vor Taylors Bericht niemals zuvor beschrieben wurde, ist das umfangreiche Geflecht an Venolen und Kapillaren, die sich zu großen oberflächlichen Venen der äußeren Vorhaut und der Penisschafthaut vereinen. Diese oberflächlichen Blutgefäße beginnen sich zu teilen während sie sich Vorhaut nähern und bilden häufige Anastomosen besonders in der äußeren Vorhaut und der distalen Schafthaut. Diese Anastomosen (Verbindungen zwischen Blutgefäßen) in der Vorhaut werden manchmal auch als radiale Venen bezeichnet, weil bei manchen Individuen, zirkumferenziell (um den Penisschaft herum) verlaufen. Von der [mukokutanten] Verbindung am Vorhautrand aus teilen sich die vielen kleinen Venen häufig, während sie zum Sulcus [Kranzfurche] verlaufen um ein dichten Geflecht an Venolen und kapillaren zu bilden. Taylor merkte an, dass diese Vaskularität [Gefäßreichtum] im gefurchten Band besonders stark ausgeprägt ist und häufig als eine helle Röte hervortritt.[2]

Bei den meisten genital intakten Männern teilen sich einige Hauptäste der oberflächlichen Venen, nicht mehr weiter wären, wären sie die innere Vorhaut durchlaufen. Diese mittelgroßen Venen verlaufen unverändert unter dem Eichelkranz weiter und sind zumindest für einen Teil der Drainage [Abfluss des "verbrauchten", sauerstoffarmen Blutes] der Eicheloberfläche verantwortlich. Dies steht im Gegensatz zu einem Bericht von Breza, et al., die beschreiben, dass die oberflächlichen Venen nur die Schafthaut und die Vorhaut drainieren.[5] Dieses ansonsten exzellente und ausführliche Paper wird dadurch beeinträchtigt, dass es den Status (intakt oder beschnitten) der Penisse der untersuchten Kadaver nicht angibt. Es ist realistischerweise davon auszugehen, dass in Kalifornien alle oder die Mehrheit [der untersuchten Männer] beschnitten waren und daher nicht die normale Anatomie der oberflächlichen Venen aufweisen konnten. Zweifellos ist die von diesen Venen gesammelte Menge an Blut und deren daraus resultierende Prominenz zu groß, als dass sie nur von der Drainage allein dieser Hautbereiche herrühren könnte. Darüber hinaus treten die oberflächlichen Venen bei der Erektion noch deutlicher hervor, was darauf hindeutet, dass sie zusätzliches Blut vom Eichelabschnitt des Corpus spongiosum [Harnröhrenschwellkörpers] führen. Da (1) die Beschneidung den Venenkreislauf unterbricht und (2) oberflächliche Venensich bei der übergroßen Mehrzahl der Vorhautreste nicht wieder neubilden, kann postuliert werden, dass die Veränderung der Färbung der Eichel von einem venösen Violett bei genital intakten Männern zu einer pinken, der Schafthaut ähnlichen Färbung bei beschnittenen Männern die Folge einer dramatischen Veränderung der Hautdurchblutung beim beschnittenen Penis ist.

Ein weiteres wichtiges von Taylor beschriebenes Merkmal der Vorhaut, eines, das sie mit der Schafthaut gemein hat, ist eine Schicht aus glatten Muskelbündeln.[2] Dieser peripenische Muskel ist mindestens seit 1907 bekannt und stellt eine Verlängerung des Dartos-Muskels der Srokalhaut dar.[6] In der Schafthaut sind diese Muskelbündel in unterschiedlicher Richtungen ausgerichtet,[7] jedoch in der Vorhaut richten sie sich spezifisch aus und tragen so zu deren Komplexität bei. In der äußeren Vorhaut sind die Bündel der Länge nach ausgerichtet, um die Länge dieses Hausteils zu steuern. An der Vorhautspitze (d. h. im Bereich der mukokutanten Verbindung), sind die Muskelbündel radial ausgerichtet um eine Art von Schließmuskel zu bilden, der dazu neigt die Vorhautöffnung im nichterigierten Zustand geschlossen zu halten.[6] Zusammen mit einem Reichtum n elastischen Fasern, versorgt dieser Muskelschicht dafür, dass sich die Vorhaut passgenau über die Eichel legt, In Abwesenheit einer Verengung der Vorhautöffnung (einer Präputialstenose oder echten pathologischen Phimose — im Gegensatz zu einer physiologischen "Phimose", die einen Rückfluss des Harnstrahls verursachen kann), wird jedweden Fremdstoffen (einschließlich Urin, Sand ects, der Zugang zum Präputialraum versperrt.

Zu guter Letzt noch ein Kommentar zu dem wohl am längsten bestehen Mythos  in der Anatomie. Bis zum heutigen Tag, beteuern Lehrbücher immer noch die Existenz von Drüsen in der Schleimhaut des Sulcus [Eichelfurche] besonders auf beiden Seiten des Frenulums, obwohl die Existenz dieser sogenannterTyson'scher Drüsen schon seit 1884 von vielen Europäischen Forschern  bestritten wurde.[8] Das Problem entstand deshalb, weil Tysons Befunde von 1699 über den Orang-Utan auf den Menschen übertragen wurde, was schlicht falsch ist.[9] Keine wirkliche Beschreibung dieser Drüsen beim Menschen existiert und einer Reihe moderden untersuchen konnten keinerlei Drüsen in der inneren Vorhaut oder dem Sulcus feststellen.[10-13] Mein Kollege, Christopher Cold, und Ich konnten ebenfalls keinerlei Drüsen in dieser Region finden. Der Kommentar von Keith und Shillitoe von 1904 fasst diesen Mythos treffend zusammen: ‘Es zeigt die Stärke des Glaubens der Anatomen, dass sie beinahe zwei Jahrhunderte lang Drüsen beschrieben, die nicht existierten und niemals existierten.’[8] Es bleibt anzumerken, dass Smegma Debris des Schleimhautepithels ist, welches in einer eiweißhaltigen Flüssigkeit aufgelöst ist [12, 14] Taylor wie auch ich halten diese Flüssigkeit für ein Transudat— extrazelluläre Flüssigkeit die zwischen Zellen hervortreten, die keine enge Tight Junctions* aufweisen.[15] 

*Als Tight junctions (dt. dichte Verbindungen) oder Zonula occludens bezeichnet man undurchlässige Zellverbindungen, die die Zellzwischenräume verschließen und den Austritt von etxrazellulärer Gewebsflüssigkeit verhindern.

2. DAS FRENULARE DELTA

Vor einigen Monaten, während ich den Bericht von Taylor, et al., last, fiel mir auf, dass ihre Beschreibungen und Illustrationen der inneren Vorhaut und des gefurchten Bandes auf die dorsale [obere] Seite des Penis begrenzt waren.[2] Die frenulare Abbindung des gefurchten Bandes wurde zwar beschrieben, es gab aber sonst keine weitere Beschreibung oder ein Bild von der ventralen (unteren) Seite.

Das gefurchte Band verläuft nicht rings über die ventralen unteren Seite des Penis herum, da es sich nach vorne einbiegt zum mit dem Frenulum zu verschmelzen, wie oben beschrieben wurde. Das bedeutet dass die glatte Zone sich während sie sich der Mittellinie nähert immer Weiter verkleinert immer weiter verkleinert, bis sie in der Mittellinie verschwindet. Entsprechend der Verkleinerung der Glatten Bereich, erscheint eine entsprechende Zone der inneren Vorhaut proximal zwischen dem gefurchten Band um dem kreisrunden Mukokutanten Verbindung (der äußere Rand der Vorhautspitze bei der Ruheposition). Da sich die Länge der inneren Vorhaut tatsächlich vergrößert, während sie sich der mittigen Raphe annähert, infolge einer Krümmung der Eichelkranz hin zum Meatus um die Spalt in der Unterseite der Eichel bilden, ist die Schleimhautfläche der Vorhaut auf der ventralen (unteren) Seite des Penis ebenfalls größer- Somit gibt es auf der ventralen (unteren) Vorhaut eine unbeschriebene Zone, die ungefähr 20-40% der Schleimhaut ausmacht.

Ich schlage vor, diese Zone Frenulares Delta zu nennen, aufgrund ihrer Form und ihrer Verbindung mit dem Frenulum. Sie kann als die dreiecksförmige Vorhautschleimhaut proximal zum gefurchten Band auf der ventralen [unteren] Seite [des Penis] beschrieben werden, welche das Frenulum als Spitze hat, deren Seiten von dem gefurchten Band begrenzt werden, und deren hintere Grenze die mukokutane Verbindung ist. Es stellt die größere Fläche der Schleimhaut auf der ventralen Seite dar, umfasst jedoch nicht das gefurchte Band, welches eine eigenständige Zone ist. Die mittlere Raphe verläuft in Längsrichtung durch ihre Mittelinie und endet schließlich im Frenulum. Die Raphe teilt das Delta in zwei gleich große Hälften. Bei Männern mit einer kurzen Vorhaut, befindet das gefurchte Band in der Ruheposition genau innerhalb der mukokutanten Verbindung und liegt in einer je nach Vorhautlänge individuell unterschiedlichen Position auf der Eichel. Bei diesen Individuen erstreckt sich das frenulare Delta nicht über die lateralen Seitenflächen des Penis hinaus. Bei Männern mit einer langen Vorhaut dagegen die ein Akroposthion (der röhrenförmige und spitz zulaufende Teil des Vorhaut, der sich über die Spitze der Glens penis erstreckt) liegt das gefurchte Band in der Ruheposition jenseits der Eichelspitze. In dieser Situation erstreckt sich die hintere Grenze des frenularen Deltas wie ein streifenförmiges Band über die lateralen Seiten hinaus in Gestalt des zusätzlichen dorsalen (oberen) Schleimhauttreifen zwischen der mukokutanen Verbindung und dem gefurchten Band. Das frenulare Delta wird von Männern als der empfindlichste Bereich ihres Penis wahrgenommen, inbesondere die Mittellinie nahe dem Frenulum, und das Frenulum selbst. 

Zwei der mittelgroßen „Passage-Venen“ , die weiter oben beschrieben wurden, sind hier von Bedeutung: unabhängig von dem Muster und der Anzahl der oberflächlichen Venen, kurven sich von jeder Seite der äußeren Vorhaut zwei mittelgroße Venen, die durch das frenularäer Delta hindurch verlaufen und sich dabei der mittleren Raphe immer weiter annähern, bis sie schließlich auf beiden des Frenulums liegen, bevor sie letztlich in dessen Tiefen verschwinden.

Auf diese Weise scheinen sie die frenulare Arterie zu flankieren und bilden so eine Art Trio, ähnlich wie die zwei dorsalen Arterien und die tiefe dorsale Vene des Penisschaftes. Für diese beiden Venen, schlage ich die Bezeichnung frenulare Venen vor. Nach einer genauen Beobachtung einer großen Anzahl intakter Penisse, habe nicht einen gefunden, dem diese Venen fehltem und beobachtete auch, dass sie bei beschnittenen Penissen fast niemals vorhanden sind. Es gibt keine feststellbare Aufteilung dieser Venen in kleinere Venolen, bevor sie in die Seiten des Frenulums verschwinden, folglich können wir annehmen, dass diese Venen jenen Bereich der Eichel drainieren, der von der frenularen Arterie versorgt werden (d. h. der Bereiche um die Eichelspalte und den Meatus).

3. DISKUSSION

Unser Wissen von der Anatomie des Penis ist weit von der Vollständigkeit entfernt. Einige der frühen Befunde der groben Anatomie, wie bzw. des peripenischen Muskels die im Review erwähnt wurden, bedürfen einer Rehabilitation, da sie in der modernen Literatur nicht auftauchen. Ein weiteres Beispiel ist die Präsens von Haaren auf der Unterseite des Penis— ein Grund zur Sorge für manche Männer. Diese lassen sich durch die Area scroti nach Klatsch erklären, über die seit 1916 nicht mehr berichtet worden ist.[6] Diese ventral Ausdehnen der behaarten Haut des Skrotums (mit den meisten deren Merkmalen) ist eine Dreiecks-förmige Bereich, der an der penoskrotalen Verbindung seinen Anfangspunkt hat, sich (individuell) unterschiedlich weit den Schaft hinauf erstreckt, (jedoch nicht über den Anfang den äußeren Vorhaut hinaus), und sich gleichmäßig auf beide Seiten der mittig verlaufenden Raphe verteilt.  Selbst eine neuere detaillierte anatomische Studie der neurovaskulären Strukturen lässt Fragen unbeantwortet.[5] Die Muster der arteriellen Versorgung und Innervation der Vorhaut bleiben unbekannt.

Es wurde berichtet, dass die Nervenversorgung der Vorhaut (auf der dorsalen und den lateralen Seiten) von den dorsalen Nerven  und  (auf der ventralen Seite und dem Frenulum) vom  Nervus perinealis entspringt, wobei es auf den lateralen Seiten einige Überlappungen gibt.[16] Dieser aktuelle Bericht erklärt, warum der Dorsalnerv-Block, der bei Beschneidungen weithin empfohlen und auch verwendet wird,  häufig keine Betäubung der gesamten Haut bewirkt.[17] Wie diese Nerven die Vorhaut von ihren tieferen Bereichen erreichen, ist immer noch ungeklärt und lässt uns mit einem psychologischen Rätsel zurück. Da das ganze Hautsystem des Penis extrem beweglich ist, würden jedwede Verästelungen der Nerven zur Oberfläche durch die umfangreichen längliche und radiale Bewegungen durchbrochen werden. Nervenbündel müssen deshalb von beiden Seite des röhrenförmigen Haut verlaufen, wie es auch die oberflächlichen Blutgefäße tun. Ironischerweise gibt die Beschneidung einen wichtigen Hinweis, da die Nerven, die von der Haut hinunter vom proximalen Ende der Peniswurzel bis zur Vorhaut verlaufen, durch die Entfernung eines großen zirkumferenziellen Hautsegments durchtrennt und dadurch der Vorhautstumpf und das Frenulum denerviert würden. Da beschnittene Männer ihre Vorhaut- und Frenulumreste als hochempfindlich beschreiben, scheint es ersichtlich, dass die Innervation der Vorhaut retrograde sein muss, d. h. dass sie vom distalen Ende in die Haut eintritt und von da zum hinteren Ende zurück verläuft. Die Nerven, die sich nach der Operation wiederbilden, überqueren überdies selten, wenn nicht nie, die Narbe, da diese eine undurchdringliche Barriere für die Wachstumskegel darstellt, die aus dem proximalen Nervenstupf sprießen und häufig an der Narbengrenze Neurome bilden. Neurome wurden vor Kurzem von Cold in mikroskopischen Gewebsschnitten von Beschneidungsnarben beobachtet.[18] 

Angesichts der ventralen Nervenbündel und der fortwährenden Berichte über dessen Empfindsamkeit, welche es mit dem Frenulum gemein hat, muss das frenulare Delta beindruckende sensorische Ressourcen besitzen. Die Untersuchung der präputialen Nervenbahnen und quantitative Studien über ihre Nervenenden sollten Belege für diese Observationen liefern. Die neurologischen Unterschiede zu den Entsprechungen beim weiblichen Genitale müssen auch genauer untersucht wurden.[19] Dass der sogenannte „G-Punkt„“ des Mannes von den neuroanatomischen Studien bis zum heutigen Tag ignoriert werden konnte ist außergewöhnlich.

ANERKENNUNGEN:

Der Autor bedankt sich bei Martin Novoa und Christopher Price für ihre hilfreiche Diskussionen und Anregungen.

LITERATUR

1. Taylor J. The prepuce: what, exactly, is removed by circumcision - a preliminary report. Second International Symposium on Circumcision. 30 April-3 May 1991, San Francisco, California.
2. Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996;77:291-5.
3. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister L, editors. Gray’s Anatomy. 37th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989; p. 1432.
4. Moldwin RM, Valderrama E. Immunohistochemical analysis of nerve distribution patterns within preputial tissue. J Urol 1989;141:499A.
5. Breza J, Aboseif SR, Orvis BR, Lue TF, Tanagho EA. Detailed anatomy of penile neurovascular structures: surgical significance. J Urol 1989;141:437-43. [PubMed]
6. Jefferson G. The peripenic muscle; some observations on the anatomy of phimosis. Surg Gynecol Obstet (Chicago) 1916;23:177-81.
7. Lakshmanan S, Prakash S. Human prepuce - some aspects of structure and function. Indian J Surg 1980;42:134-7.
8. Keith A, Shillitoe A. The preputial or odoriferous glands of man. Lancet 1904;1(4194):146-8. [16 January 1904].
9. Tyson E. Orang-Outang, Sive Homo Sylvestris: Or, The Anatomy of a Pygmie Compared with that of a Monkey, an Ape, and a Man. To which is added, A Philological Essay Concerning the Pygmies, the Cynocephali, the Satyrs, and Sphinges of the Ancients. London: s.n; 1699. Cited in: Saalfeld E. Über die Tyson’schen drüsen. Arch Mikr Anat 1899;53:212-8.
10. Dickinson RL. Human Sex Anatomy: A Topographical Hand Atlas. Baltimore: Williams & Wilkins, 1949;82.
11. Hyman AB, Brownstein MH. Tyson’s “Glands.” Ectopic sebaceous glands and papillomatosis penis. Arch Dermatol 1969;99:31-6.
12. Parkash S, Jeyakumar S, Subramanyan K, Chaudhuri S. Human subpreputial collection: its nature and formation. J Urol 1973;110:211-2.
13. Barreto J, Caballero C, Cubilla A. Penis. In: Sternberg S, editor. Histology for Pathologists. New York: Raven Press; 1992. p. 725.
14. Prakash [sic, Parkash] S, Rao R, Venkatesan K, Ramakrishnan S. Sub-preputial wetness: it [sic] nature. Ann Natl Med Sci (India) 1982;18:109-12.
15. Taylor JR. Persönnliche Mitteilung.
16. Yang CC, Bradley WE. Innervation of the human glans penis. J Urol 1999;161:97-102. [PubMed]
17. Van Howe RS. Anaesthesia for circumcision: a review of the literature. In: Denniston GC, Hodges FM, Milos MF, editors. Male and Female Circumcision: Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice. New York: Kluwer/Plenum; 1999. pp. 67-97.
18. Cold CJ. Persönliche Mitteilung. (Bestätigt von mir 1998 während eines Besuchs seines Laboratoriums.)
19. Cold CJ, McGrath KA. Anatomy and histology of the penile and clitoral prepuce in primates: evolutionary perspective of specialised sensory tissue of the external genitalia. In: Denniston GC, Hodges FM, Milos MF, editors. Male and Female Circumcision: Medical, Legal, and Ethical Considerations in Pediatric Practice. New York: Kluwer/Plenum, 1999; pp. 19-29.

Zitierweise des englischen Originalartikels: 

• McGrath K. The frenular delta: a new preputial structure. In: Denniston GC, Hodges FM, Milos MF, editors. Understanding Circumcision: A Multi-Disciplinary Approach to a Multi-Dimensional Problem. New York: Kluwer/Plenum, 2001; pp. 199-206.