Die Vorhaut: 

Spezialisierte Schleimhaut und ihr Verlust durch die Zirkumzision

von J.R. Taylor, A.P. Lockwood und A.J. Taylor

Abteilung für Pathologie, Health Sciences Centre, University of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada

Ziel

Die Untersuchung der Art und der Menge an Gewebe, das dem ausgewachsenen beschnittenen Penis fehlt.

Materialien und Methoden

Die groben und histologischen Merkmale der Vorhäute von 22 Erwachsenen, die bei einer Autopsie erlangt wurden, wurden untersucht - mit einem besonderen Fokus auf die innere Oberfläche oder Schleimhautoberfläche.

Ergebnisse

Dem beschnittenen Penis fehlt häufig ausreichend Haut und Schleimhaut, um den Penisschaft zu bedecken. Das fehlende Gewebe beinhaltet ein Band aus gefurchter Schleimhaut, das sich an der Verbindungsstelle der echten Penishaut mit der glatten präputialen Schleimhaut befindet [=mukokutane Grenze; Übergangsbereich von normaler Haut zur Schleimhaut]. Dieses gefurchte Band enthält mehr Meissner-Körperchen, als die glatte Schleimhaut und weist Merkmale einer spezialisierten sensorischen Schleimhaut* auf .

Schlussfolgerung

Die Menge an verlorenem Gewebe, die in dieser Studie geschätzt wurde, ist mehr als sich die meisten Eltern infolge präoperativer Beratungsgespräche vorstellen können. Die Beschneidung entfernt auch die verbindende Schleimhaut, die eine bedeutende Komponente des sensorischen Gesamtmechanismus des menschlichen Penis zu sein scheint. 

Schlagworte

Vorhaut, gefurchtes Band, Meissner Körperchen, spezialisierte Schleimhaut, Zirkumzision. 

* spezialisierte sensorische Schleimhaut: eine auf die Wahrnehmung von Sinnesreizen spezialisierte Schleimhaut, kurz ein Sinnesorgan. Anm. d. R.

Einführung

Die Vorhaut wird gewöhnlich als Haut abgetan [1], [2] oder, weniger häufig, als eine simple Doppelfalte aus Haut und Schleimhaut angesehen [3]. Bestenfalls wird angenommen, dass die  Vorhaut die Glans Penis schützt, schlechtestenfalls dass sie eine gesundheitliche Gefahr darstelle, die durch Beschneidung vermieden werden kann [4], [5], [6]. Es ist daher wenig überrascht, dass Artikel und Leitartikel über die Vorteile und Nachteile der Beschneidung fortwährend die Vorhaut als ein Gewebe beschreiben, das allein für sich genommen einen Wert hat, erhalten zu werden.

Die Beschneidung entfernt nur „ein paar Millimeter Haut“, ist nach unserer Erfahrung ein häufig gegebener und tröstender Rat. Diese Behauptung wurde aber in Nordamerika und anderen Ländern, in denen die Beschneidung größtenteils ein kosmetischer Eingriff bleibt, weder belegt noch widerlegt.

Materialien und Methoden

Die Vorhäute von 22 erwachsenen Männer (mittleres Alter: 37 Jahre, Altersbereich 22-58) wurden grob wie auch histologisch bei einer Autopsie untersucht. Zehn Vorhäute erstreckten sich über die Spitze der Glans hinaus und 12 Vorhäute reichten nicht bis zur Spitze der Glans Das Material wurde nicht gezielt ausgewählt, außer was das Alter der Testsubjekte (20-60 Jahre) und die Vorhautlänge („lang“ oder „kurz“) anbelangt. Die äußere Oberfläche der Vorhaut wurde von ihrer Spitze bis zum Sulcus der Glans [Kranzfurche] gemessen; die Haut des Penisschaftes erstreckte sich vom Sulcus bis zur Bauchdecke. Die innere Oberfläche der Vorhaut (Schleimhaut) wurde bei zurückgezogener, jedoch nicht gedehnter Vorhaut gemessen. Der zu erwartende Verlust an Vorhautgewebe durch die Beschneidung (präputiale Haut plus Schleimhaut) wurde um 3 cm reduziert, um eine übrig bleibende Manschette aus Schleimhaut zu berücksichtigen (die geschätzte Manschette bei der Autopsie betrug circa 2-4 cm). Ellipsen aus Schleimhaut und Submukosa [eine dünne Bindegewebsschicht unterhalb der eigentlichen Schleimhaut (Mukosa)] wurden an vielen Stellen herausgeschnitten, an der mukokutanen Grenze, was einen Querschnitt des gefurchten Bands enthielt (siehe unten), an der "glatten Schleimhaut, an der Corona glandis [Eichelkranz] und am Frenulum der Vorhaut [Vorhautbändchen].

Die Schleimhäute wurden in gepufferter 5% Formol-Saline fixiert, der Länge nach in zwei Blöcke geteilt und in Paraffinwachs eingebettet. Subseriale Schnitte, 3-5 aus jedem Block wurden mit Hämatoxylin und Eosin (HE) gefärbt.[Die Hämatoxylin-Eosin-Färbung ist eine Standard-Färbemethode in der Histologie zur Untersuchung von Biopsien (Gewebesproben) Anm. d. R.]. Die Meissner-Körperchen der Genitalien ähneln jenen der Haut der Fingerspitzen und werden in den HE-gefärbten Gewebeschnitten als kompakte, birnenförmige oder flächige, lamellierte und eingekapselte Endorgane identifiziert, die mit der Basallamina [Proteinschicht, die die Epithelien (die oberste Deckschicht) gegenüber dem Bindegewebe (Lamina propria bei Schleimhäuten bzw. der Dermis bei normaler Haut) abgrenzt. An.d. Red.] verbunden sind, oder sich hoch oben auf den Coriumpapillen der Vorhautschleimhaut befinden [7], [8]. Ähnliche bzw. weitere Endorgane der gefurchten wie auch der glatten Schleimhaut wurden mithilfe der Avidin-Biotin-Komplex-Technik (ABC) gefärbt, wobei ein Antikörper (Biomeda Corp, Foster City, CA, USA) gegen das S100 Protein, das in Neuriten [=Teil der Nervenzelle] und in Schwann-Zellen vorkommt, verwendet wurde [9]. Abschnitte aus jedem Schleimhautbereich wurden semiquantitativ auf neurale Endorgane [spezialisierte Nervenenden] untersucht. Oberflächliche Blutgefäße des „gefurchten Bandes“ wurden mit Silikonmasse gefüllt, die in die Arteria pudenda externa [= äußere Schamarterie; Schlagader, die die Leistenregion mit Blut versorgt] eingelassen wurde, gefolgt von einer Dehydration (Wasserentzug) und einer Reinigung der Schleimhautproben durch reinen Alkohol und Methylsalicylat.

Resultate

Normale Vorhaut

Die durchschnittliche Länge der Vorhaut in dieser Testreihe betrug 6,4 cm (Spannbreite 4,8-9.2 cm) und bedeckte 93% des durchschnittlichen Penisschaftes (6.9 cm). 10 Vorhäute waren länger als der dazu gehörige Penisschaft; drei von diesen waren mehr als 10% länger als der Schaft und die Glans zusammen. Die Beschneidung dieser Subjekte hätte durchschnittlich 3,4 cm (Spannbreite 1,8-6.2 cm) präputiales Haut- und Schleimhautgewebe oder 51% oder mehr der Länge des durchschnittlichen Penisschaftes eines Erwachsenen bei beinahe der Hälfte der Penisse entfernt, sofern man eine 3 cm lange Schleimhautmanschette berücksichtigt [die nach der Beschneidung noch übrig bleibt].

Dem Schaft des beschnittenen Penis eines Erwachsenen fehlen unbekannte Mengen an echter Haut. Deshalb wurden vier beschnittene Babys, im Alter von 1-3 Jahren, die aus Gründen starben, die mit ihrer Beschneidung in keinem Zusammenhang standen, ebenfalls untersucht. In jedem Fall, hörte der Schnittrand 1-2 cm vor dem Sulcus glandis [der Eichelfurche] auf, was einem geschätzten Mangel an Schafthaut von 20-25% entspricht. Die Schleimhaut zwischen dem Schnittrand und dem Eichelkranz war gedehnt und abgeflacht, und stand in starken Widerspruch zur lockeren Schleimhaut, die man normalerweise an dieser Stelle vorfindet. (Abb. 1, Abb. 2).

Wenn sie zurückgezogen ist, weist die innere Oberfläche der Vorhaut zwei Zonen auf, eine "Gefurchte" und eine "Glatte" (Bild 3). Die Erste, ein transversal gefurchtes Schleimhautband von 10 bis 15 mm Breite, grenzt an der echten Haut und bildet die äußere Oberfläche der Vorhautspitze. In der dorsalen Mittellinie befindet sich das "gefurchte Band" oberhalb der Höhe der angrenzenden glatten Schleimhaut und geht auf beiden Seiten fließend in das Frenulum der Vorhaut über. Bei Vergrößerung, hat die gefurchte Schleimhaut ein genarbtes oder korallenartiges Aussehen. Nicht zurückgezogen, liegt das "gefurchte Band" eines Erwachsenen gewöhnlich auf der Eichel auf; Zurückgezogen, ist das gefurchte Band umgestülpt, so dass es auf dem Schaft des Penis aufliegt. Die restliche Innenseite der Vorhaut zwischen dem gefurchten Band und der Eichel ist glatt und lax. Es bestehen beträchtliche Unterschiede hinsichtlich des Grades der Furchung: ältere Subjekte zeigten weniger und jüngere Subjekte stärker ausgeprägte Furchungen. Eine gewisse Furchung wurde aber bei allen untersuchten Vorhäuten festgestellt. (Bild 4, Bild 5, Bild 6).

Die extreme Vaskularität [Gefäßreichtum] des gefurchten Bandes war in einer durchleuchtenden Probe der Schleimhaut am besten zu erkennen. (Bild 7).

Histologie der Schleimhaut 

Die innere Oberfläche für Vorhaut ist von einem unterschiedlich keratinisierten Plattenepithel umgeben, ähnlich wie das Innere der Mundes, der Vagina und der Speiseröhre. Das Epithel wird von einem Papillarkörper aus stromalen [von Stroma-  eine Bindegewebsart] oder „koriales“ Gewebe gestützt und ist reich  an Nerven, Schwannzellen, Lymphozyten und Kapillaren. Diese Papillen gehen in eine hochgradig vaskuläre [dicht mit Blutgefäßen durchzogenen], locker verbundene Gewebsschicht über, die dem Corium der Mundschleimhaut ähnelt. Der Vorhautschleimhaut fehlt auch der dichte Kollagenbereich, die die meisten Bereiche der Dermis [Lederhaut] von echter Haut  auszeichnet, und wieder, im Gegensatz zur echten Haut des Penisschaftes und der äußeren Oberfläche der Vorhaut, ist die Schleimhautoberfläche der Vorhaut völlig frei von Lagunohaarfollikeln, Schweiß-und Talgdrüsen. Weiche Muskelbündel finden sich sowohl auf der Schafthaut als auch auf der Vorhautschleimhaut.

Histologisch untersuchte Querschnitte des „gefurchten Bandes“ zeigten fokale, spitzige oder rundlichere, breitere und flachere Kämme mit dazwischen gelegenen Furchen. Meissner-Körperchen waren bei einigen Subjekten zahlreicher vorhanden als bei anderen, aber, was vielleicht am bedeutsamsten ist, sie fanden sich nur in den Gipfeln der Kämme gelegentlich in kleinen Gruppierungen, die die Spitzen der Coriumpapillen [des Papilarkörpers] erweiterten (Abb. 8). In diesem Material wurden keine End-Organe in den Furchen zwischen den Kämmen vorgefunden. Die S-100 Färbung (Abb. 9)  zeigte zusätzliche Endorgane und myelinierte Nervenfasern innerhalb der Papillen und bestätigte die hohen Nervendichte des gefurchten Bands. Die Verteilung der Meissner-Körperchen in den Kämmen der Schleimhaut waren am Besten in Tangentialschnitten durch das Epithelium und die Spitzen der Papillen des Coriums, bei einigen aber nicht allen Präparaten, erkennbar. Schnitte der "glatten Schleimhaut" wiesen keine Furchung der Schleimhautoberfläche, geringfügig flachere Coriumpapillen und wenige Meissner-Körperchen. Meissner-Körperchen fanden sich auf dem Frenulum und der Glans Penis, aber kein Versuch wurde unternommen die glatte mit der tief gefurchten Schleimhaut zu vergleichen. Histologisch kann keine klare Demarkationslinie zwischen der echten Haut des Penisschaftes und dem gefurchten Band, das sich genau an der Spitze der Vorhaut befindet, gezogen werden.”

* Als Papillarkörper wird die oberste Schicht des Coriums bezeichnet, auf der sich fingerförmige Einstülpungen, die sogenannten Coriumpapillen befinden. 

Die Lehre über die Anatomie der Vorhaut hat sich seit den Zeiten von Niccolo Massa, Alessandro Benedetti und den anderen Meistern des 15 Jahrhunderts nur wenig verändert. „Die Haut, die den Penis bedeckt, zeichnet sich durch ihre Dünnheit, ihre dunkle Färbung, und die lockere Verbindung mit der Faszienhülle des Organs aus. An der Spitze des Penis, faltet sie sich ein und bildet so die Vorhaut oder das Präputium des Penis, welche die Glans in unterschiedlichem Grade bedeckt.“[10].
Die gegenwärtige Tendenz die Vorhaut aus Lehrbüchern der Anatomie zu beseitigen [1] spiegelt die öffentliche Betonung der Eichel wieder; vielleicht sind die Falten und die Furchen der Vorhaut der zurückgezogenen Vorhaut, wie ungewolltes Haar, eine Beleidigung an den guten Geschmack oder einfach den Bedürfnissen überflüssig. Die gegenwärtige Befunde bestätigten die Ansicht, dass die Vorhaut eine identische Verlängerung der Schleimhaut der Glans und des balano-präputialen Sulcus (Eichelfurche) darstellt [11]. Das „gefurchte Band“ der Vorhaut kann ein möglicher Schlüssel für die sich hartnäckig haltende Falschbezeichnung der Vorhaut als „Haut“ sein; Es ist bei der Untersuchung der zurückgezogenen Vorhaut deutlich erkennbar: die geht in die faltige normale Haut der Vorhautspitze über, und es sieht wie Haut aus. Abgesehen von der Histologie, sind die „Falten“ des gefurchten Bandes regelmäßig quer gerichtet und sind durch leichtes Dehnen nur schwer zu beseitigen. Eine vaskuläre Rötung liegt gewöhnlich auch vor.

Die dicht von Blutgefäßen durchzogenen Kämme des gefurchten Bandes und seine Meissner-Körperchen unterscheiden das Vorhautepithel von normaler Haut, und stellen die Vorhautschleimhaut in eine Reihe mit anderen mukokutanen Schleimhäuten. Winkelmann [12], [13] betonte die strukturelle und funktionale Bedeutung der Übergangsregionen des Körpers und fokussierte seine Aufmerksamkeit auf mukokutane Endorgane, oder "Genital-Körperchen", der Glans und der Vorhaut. Einige dieser Endorgane ähneln den Krause Körperchen; anderen ähneln den Meissner-Körperchen.

Meissner-Körperchen der Vorhaut können mit ähnlichen Nervenenden in den Fingerspitzen und den Lippen verglichen werden, die im Bruchteil einer Sekunde auf den leichten Kontakt mit Objekten reagieren, die diese Körperchen verformen [14]. Jedoch die komplexe Sensation, zumindest in der Eichel, werden durch freie Nervenenden eher als durch spezialisierte Endorgane übertragen [15]. Die Art und Weise der Übertragung von Sinnesreizen von der Vorhaut und der Eichel wurde noch nicht vollständig geklärt.

Die gegenwärtigen Befunde zeigen, dass ein Teil der Vorhaut sich auf vielfältige Weise von der Vorhaut unterscheidet; es wurde kein Versuch unternommen die Menge der spezialisierten Nervenenden des gefurchten Bandes zu quantifizieren, weil  ihre Funktion und Lage in den Gipfeln der Kämme des gefurchten Bandes im Kontext gesehen werden zollten. Diese vorliegende Studie untersuchte den Bereich als Ganzes anstelle ihn Punkt für Punkt zu untersuchen. Zweifellos, ist der Penis ein komplexes Organ mit vielen unterschiedlichen Teilen, von denen jedes auf eine spezifische Rolle spezialisiert ist.

Die Vorhaut bietet eine große und wichtige Plattform für eine Vielzahl an Nerven und Nervenenden. Die Innervation der äußeren Haut der Vorhaut ist beeindruckend [16]; ihre Empfindlichkeit gegenüber leichter Berührung und Schmerz sind vergleichbar mit der des Penis als Ganzes. Die Eichel dagegen ist unempfindlich gegenüber leichter Berührung, Hitze und Kälte [17] und, soweit die Autoren wissen, auch gegenüber Nadelstichen. Le Gros Clark [18] merkte an, dass die Glans Penis eine der wenigen Körperbereiche sei, der nichts außer primitiven Sinnesempfindungen wahrnehmen kann. 

Hier wiederholt sich die gesamte Anatomie der Vorhaut noch einmal, um eine Rahmenstruktur für das "gefurchte Band" der Schleimhaut und Hilfsstrukturen zu schaffen; eine dieser Hilfsstrukturen, die Tunica dartos, hält die empfindliche Schleimhautoberfläche der Vorhaut gegen die Eichel gepresst. [19]. Ob diese Abflachung, oder Verschließung, wichtig ist, ist von den Funktionen der Eichel und der Vorhaut abhängig.

Wir postulieren, dass das gefurchte Band mit seiner einzigartigen Struktur, Tastkörperchen, und anderen Nerven, vorwiegend ein sensorischen Gewebe (Sinnesorgan) darstellt und dass es mit anderen Komponenten der Vorhaut kooperiert. In diesem Modell wirken die „glatte“ Schleimhaut und die echte Haut der Vorhaut des Erwachsenen zusammen, sodass sich dass „gefurchten Band “ von einer vorderen zu einer „entfalteten“ Position auf den Schaft des Penis bewegt. Kurz gesagt, sollte die Vorhaut als eine strukturelle und funktionale Einheit angesehen werden, die aus mehreren mehr oder weniger spezialisierten Teilen besteht.

Allgemein wird angenommen, dass die Vorhaut die Eichel schützt. Jedoch ist es genauso wahrscheinlich, dass die Eichel die Vorhaut formt und schützt. Als Gegenleistung dafür erhalten die Eichel und der Penisschaft eine exzellente wenn auch ersetzende Empfindsamkeit von der Vorhaut. Möglicherweise hilft das gefurchte Band dabei das afferente Glied [die zum zentralen Nervensystem aufsteigenden Nervenfasern] des Ejakulationsreflex zu steuern. Eine weitere Funktion muss für die kindliche Vorhaut gefunden werden, welche besonders reich an Muskelbündeln Blutgefäßen und Nerven ist. Ihr innerer Aufbau ist weitestgehend unverstanden aber es liegen Beweise dafür vor, dass es ein sensorisches Gewebe ist, mit einer verbundenen Rigidität und Form, die mit einer spezifischen Funktion verbunden ist.

Literatur

1. Moore KL. Clinically Orientated Anatomy. 3rd edn. Baltimore: Williams and Wilkins, 1992: 311
2. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Students. 4th edn. Boston: Little, Brown and Company, 1992: 385
3. Tanagho EA. Anatomy of the lower urinary tract. In Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED eds, Campbell's Urology. 6th edn, Vol.1. Philadelphia: WB Saunders, 1992: 61
4. Romanes GJ ed, Cunningham's Textbook Of Anatomy. 12th edn. London: Oxford University Press, 1981: 561
5. Witherspoon JD. Human Physiology. New York: Harper and Row, 1984: 311
6. Woodburne RT. Essentials of Human Anatomy. 6th edn. New York: Oxford University Press, 1973: 466
7. Sinclair D. Normal anatomy of sensory nerves and receptors. In Jarrett A ed., The Physiology and Pathophysiology of the Skin. Vol.2. London: Academy Press, 1973: 381-6
8. Winkelmann RK. The mucocutaneous end-organ: the primary organized sensory ending in human skin. AMA Arch Dermatol 1957; 76: 225-35
9. Hsu SM, Raine L, Fanger H. Use of avidin-biotin peroxidase complex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a comparison between ABC and unlabelled antibody (PAP) procedures. J Histochem Cytochem 1981; 291: 577-80
10. Williams PL, Warwick R, Dyson M, Bannister L, eds., Gray's Anatomy. 3rd edn. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1989: 1432
11. Barreto J, Caballero C, Cubilla A. Penis. In Sternberg SS ed, Histology For Pathologists. New York: Raven Press, 1992: 725-6.
12. Winkelmann RK. The erogenous zones: their nerve supply and its significance. Proc Mayo Clinic 1959; 34: 38-47.
13. Winkelmann RK. Nerve Endings in Normal and Pathological Skin. Springfield, Illinois: CC Thomas, 1960
14. Guyton AG. Human Physiology and Mechanisms of Disease. 5th edn. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992: 349
15. Halata Z, Munger B. The neuroanatomical basis for the protopathic sensibility of the human glans penis. Brain Res 1986; 371: 205-30
16. Modwing R, Valderrama E. Immunohistochemical analysis of nerve distribution patterns within preputial tissues. J Urol 1989; 141 (Suppl 1): 489A (Abstract)
17. Dym M. The male reproductive system. In Weiss L ed., Histology: Cell And Tissue Biology. 5th edn. New York: Elsevier Biomedical, 1983: 1051
18. Le Gros Clark WE. The Tissues of the Body. 5th edn. Oxford: Clarendon Press, 1965: 329
19. Lakshmanan S, Prakash S. The human prepuce: some aspects of structure and function. Ind J Surg 1980; 44: 134-7.

Autoren

• J.R. Taylor, MB, ChB, MRCPEd, FRCPC, Pathologe
• A.P. Lockwood, MD, FRCSC, Plastischer Chirurg .
• A.J. Taylor, RT, Pathologischer Assistent.

Korrespondenzadresse:
Dr J.R. Taylor
Abteilung für Pathologie
 Health Sciences Centre
Universität von Manitoba
770 Bannatyne Avenue
Winnipeg, Manitoba
R3E OW3
Kanada.

Zur Publikationen angenommen am 26. September 1995

Zitierweise des englischen Orginalartikels:

• Taylor JR, Lockwood AP, Taylor AJ. The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996;77:291-295.