SEXUALLY TRANSMITTED INFECTIONS (London)
Volume 74, Number 5, Pages 364-367
October 1998
P M Fleiss, F M Hodges, R S Van Howe
Die Dämonisierung der menschlichen Vorhaut war ein unwissenschaftlicher Prozess, obwohl manche Forschungsarbeiten, oberflächlich betrachtet, sie vielleicht zu unterstützen scheinen. Im späten 19 Jahrhundert , als in den USA die Beschneidung in der Medizin in Mode kam, stimmten amerikanische Ärzte beinahe ausnahmslos darin überein, die Beschneidung wäre eine effektive Behandlung für solche "Krankheiten", wie Masturbation, Kopfschmerzen, Wahnsinn, Epilepsie, Lähmungen, Schielen, Rektumprolaps, Hydrocephalus [Wasserkopf], und Klumpfuß.(1) Führende medizinische Fachzeitschriften publizierten tausende Fallberichte, die diese und andere wundersame therapeutische Vorteile der Vorhautamputation demonstrierten. Die Vorstellung, dass die Beschneidung die Hygiene verbesserte und sexuell übertragene Krankheiten (STDS) vorbeuge entstanden zur gleichen Zeit im Kontext des Diskurses über Rassen-und Moralhygiene. The notion that circumcision improves hygiene and prevents sexually transmitted diseases (STDs) originated at the same time in the context of the discourse over racial and moral hygiene. Das absonderliche Amerikanische Phänomen der massenweisen Neugeborenen (das heißt unfreiwilligen) Beschneidung war ein Produkt der Ära des Kalten Krieges. US-Amerikanische Ärzte untersetzten die Idee der massenweisen Zwangszirkumzision so bereitwillig, wie sie die Zwangssterilisation und andere eugenische Maßnahmen befürwortet hatten--Praktiken die von beinahe allen anderen Westlichen Nationen abgelehnt werden. Die Massenbeschneidung erreichte ihren Höhenpunkt in den 1970ern, als beinahe 90% der männlichen Neugeborenen in den USA beschnitten wurden. Seit dem ist die Rate abgefallen, aber die Fürsprecher der Beschneidungsindustrie erweiterten ihre Liste der Krankheiten, die die Beschneidung angeblich verhindert oder heilt.
Historisch gesehen, war der häufigste Vorwand, der für die Beschneidung vorgebracht wurde, die Vorbeugung der Masturbation. Heutzutage lautet der am häufigsten vorgebrachte Vorwand, die Beschneidung würde die Übertragung sexuell übertragbarer Krankheiten verhindern, und das, obwohl rigoros kontrollierte Studien fortwährend gezeigt haben, dass beschnittene Männer ein größeres Risiko für alle wichtigen sexuell übertragenen Krankheiten haben, als Männer mit intakten Penissen. (2-6) Beschneidungsbefürworter behaupten nun, die Beschneidung verhindere AIDS.
Eine Übersichtarbeit der wissenschaftlichen Literatur aber offenbart, dass der tatsächliche Effekt der Beschneidung die Zerstörung von klinisch nachgewiesenen hygienischen und immunologischen Eigenschaften der Vorhaut und des intakten Penis.
Die Schließmuskelfunktion der Vorhautöffnung funktioniert wie ein Ein-Weg-Ventil: sie verhindert das Eindringen von Schadstoffen während sie den ungehinderten Urinfluss ermöglicht.(7, 8) Ektopische Talgdrüsen , die sich nahe des Frenulums befinden produzieren Smegma.(9-12) Dieses natürliche Feuchtigkeitsmittel enthält Sekrete aus der Prostata und der Samendrüse, abgeschürfte Epithelzellen, und die Muzine der Harnröhrendrüsen (Littré-Drüsen).(13, 14) Dieses schützt und schmiert die Eichel und die inneren Lamellen der Vorhaut und erleichtert so die Erektion, die Eversion (Umstülpung) der Vorhaut, und die Penetration während des Geschlechtsverkehrs .
[* bei der Erektion zieht sich die Vorhaut zurück und stülpt sich dabei nach außen um.]
Die innere Vorhaut enthält apokrine Drüsen,(15) die Cathepsin B, Lysozym, Chymotrypsin, neutrophile Elastase,(16) Zytokine, (ein Protein, das kein Antikörper ist und das bei Kontakt mit spezifischen Antigenen und eine Immunreaktion auslöst),(17) und Pheromone wie das Androsteron (18) sekretieren. Lysozym, das man auch in Tränen, der menschlichen Milch und anderen Körperflüssigkeiten vorfindet, zerstört bakterielle Zellwände.
Die natürliche Zusammensetzung der präputialen Bakterienflora ist altersbedingt und ist jener der Augen, des Mundes, der Haut, und der weiblichen Genitalien ähnlich.(19) Früher glaubte man, das Waschen des Präputialsacks wäre der Hygiene zuträglich. Das Waschen des Präputialsacks eines Hengstes mit Seife aber, regt das Wachstum pathogener Organismen.(20) Das waschen der männlichen Vorhaut mit Seife ist eine häufige Ursache von Balanoposthitis (Eichel-und Vorhautentzündungen).(21)
Fussell et al behaupteten zwar, dass die Vorhaut anfällig für eine Besiedlung mit pathogenen Bakterien wäre, jedoch untersuchten sie nicht die natürlich auftretende Baktrienflora bei lebenden Kohorten mit ungestörten präputialen Mikroumfeldern.(22) Sie maßen die Bakterienraten von toten, amputierten, chemisch behandelten Vorhäuten, die mit virulenten Stämmen von pathogenen Bakterien injiziert worden waren-- Bedingungen, die keine bekannte biologische oder verhaltensbezogene Realität wiederspiegeln.
Tierexperimente offenbaren, dass die Vorhaut durch die Präsens von hydrogenen Peroxiden und Haliden oder Pseudohaliden, löslicher Peroxidase eine antimikrobiale Wirkung besitzt.(23) Plasmazellen in der Schleimhautschicht der bovine Vorhaut produzieren Immunologie unter der Epidermis in den Präputialraum. In Reaktion auf eine pathogene bakterielle Infektion, steigt die Anzahl der präptuialen Plasmazellen.(24) Antikörper der Muttermilch werden verdaut und durch den Urin ausgeschieden, und verhindern so, dass sich Escherichia coli an den Harntrakt und die Innenseite der Vorhaut anhaften kann.(25) Eine über 8 Jahre hindurch durchgeführte prospektive Studie, bei der urogenitale Anomalitäten berücksichtigt wurden, fand keinen Unterschied bezüglich der Infektionsrate des oberen Harntraktes zwischen beschnittenen und intakten Jungen.(26)
Es liegen keine histologischen Studien vor, die die Behauptung unterstützen , dass die sklerotische Keratinisierung des Epithels der chirurgisch entblößten, ausgetrockneten Glans, penis, Meatus oder Narbe des beschnittenen Penis irgendeinen Schutz gegen Infektionen bieten würde. Es ist gut möglich, dass die höhere Rate von sexuell übertragbaren Krankheiten bei beschnittenen Männer die Folge des Verlustes der immunoprotektiven Strukturen der Vorhaut ist. Der Verlust der schützenden, selbst-schmierenden beweglichen, doppel-schichtigen Vorhaut setzt die Glans penis (Eichel) und den Meatus (Harnröhrenöffnung) der direkten Reibung , Hautabschürfung und Verletzung aus. Augen wären nicht sauberer ohne ihre Augenlieder. Genauso wenig ist das die Eichel ohne ihre Vorhaut. Die chirurgisch entblößte und ungeschützte Glans und Meatus des beschnittenen Penis ist permanent Reibung und Schmutz ausgesetzt, was den beschnittenen Penis unhygienischer werden lässt.(27) Der beschnittene Penis ist in den ersten Lebensjahren anfälliger für Infektionen als der intakte Penis.(28-30)
Die Vorhaut ist eine spezifische erogene Zone.(31) Sie besitzt ein reiches komplexes Netzwerk an Nerven und eine großen Menge von mukokutanen Endorganen (spezialisierten Nervenenden) die gegenüber Bewegung, Berührung, Temperaturveränderung und erogener Stimulation empfindlich sind.(32-37) Sowohl die innere wie auch die äußere Vorhautblatt weisen eine größere Dichte an Nervennetzwerken auf als die gesamte restliche Penishaut.(38) Das große Nervenreichtum der inneren Vorhaut steht im krassen Gegensatz zu der begrenzten Nervenvorkommen der Glans, das hauptsächlich durch freie Nervenenden gekennzeichnet ist, die nur straken Druck und Schmerz wahrnehmen können.(39) Die doppelschichtige Vorhaut stellt die notwendige Haut bereit um den ausgedehnten erigierten Organ ausreichenden Platz zu bieten und der Penishaut zu ermöglichen frei, reibungslos und angenehm über die Schaft und die Eichel zu gleiten. Eine Funktion der Vorhaut ist es dies die reibungsfrei, sanfte Bewegung zwischen den Schleimhautoberflächen der beiden Partner während des Geschlechtsverkehrs zu ermöglichen. Die Vorhaut ermöglicht es dem Penis innerhalb seiner eignen Hülle von selbst-schmierender, beweglicher Haut reibungsfrei in die Vagina hinein und wieder heraus zu gleiten. Die Frau wird so durch den Bewegungsdruck stimuliert und nicht alleine durch Reibung, wie es der Fall ist, wenn die Vorhaut fehlt.
Die Beschneidung desensibilisiert den Penis auf radikale Weise und macht jedwede noch verbleibende Haut bewegungsunfähig.(40) Der Verlust der beweglichen Vorhaut, den bedeutsamsten sensorischen Strukturen, Orgasmus-auslösenden Nervenenden und die zwangsläufige Empfindlichkeitsverlust der Eichel können ein heftigeres und verlängertes Stoßen notwendig werden lassen um einen Orgasmus erreichen zu können. Aus diesem Grund verursacht ein beschnittener Penis mit größerer Wahrscheinlichkeit als ein intakter Penis Brüche, Risse, Mikrofissuren, Abschürfungen und Risswunden in der Vagina (oder im Rektum), durch die HIV im Samen des Partners in den Blutkreislauf des anderen Partners eindringen kann.
Die Vorhaut ist ferner stark vaskulär [dicht mit Blutgefäßen durchzogen].(37, 41, 42) Die Körperteile mit der größten Gefäßdichte sind gleichzeitig die Körperteile mit der geringsten Anfälligkeit gegenüber Infektionen, am dichtesten mit Blutgefäßen durchsetzten Teile des Körpers sind gleichzeitig die Körperteile die am wenigsten anfällig für Infektionen sind. am
Diese Faktoren liefern vielleicht eine Erklärung dafür, warum beschnittene Männern häufiger als ihre genital intakten Männer hochriskante sexuale Verhaltensweise aufzeigen (wie etwa analer Geschlechtsverkehr und aktiver und passiver homosexueller Oralsex), die zu Infektionen mit HIV und anderen Sexuell übertragbaren Krankheiten führen.(45)
Epitheliale Langerhans Zellen (ELZ), eine Komponente des Immunsystems, helfen dem Körper Antigene zu erkennen und zu prozessieren, indem sie diese zu den Lymphozyten oder Makrophagen lenken. Weiss et al fanden einen großen Reichtum von ELZ in der äußeren Oberfläche der neugeborenen Vorhaut verglichen mit der allgemeinen Dichte von ELZ bei erwachsener Haut.(44) Sie mutmaßten, dass die relative geringe Anzahl von ELZ in der inneren Schleimhautoberfläche der neugeborenen Vorhaut zu einer reduzierten Immunantwort auf kutanöse Antigene führt und empfahlen die universelle Neugeborenenbeschneidung zur Vorbeugung von HIV-Infektion. Diese Empfehlung ist unhaltbar, da die Vorhaut praktisch aller gesunden Neugeborenen mit der Eichel verklebt ist und so den noch unentwickelten Präputialsack gegen äußeren Kontakt versiegelt. (45, 46) Darüber hinaus hat das Neugeborene gerade eine sterile Umgebung verlassen, wo keine ELC gebraucht werden. Es gibt keinen Nachweis einer vergleichbaren Dichte von ELC in den Schleimhäuten der chirurgisch entblößten Glans, Meatus, oder der Beschneidungsnarbe beim sexuell aktiven Erwachsenen.(47)
2007 zeigen de Witte et al. in ihrer Studie, dass Langerhans-Zellen (wie sie besonders reichhaltig in der Vorhaut auftreten) Langerin produzieren, eine Substanz, die die Aufnahme des HI-Virusblockiert und so gegen HIV-Infektion schützt.
Mittels des Erkennungsmolekül Langerin identifizieren die in der Vorhaut reichlich vorhandenen Langerhans-Zellen das HI-Virus und binden es an sich, lagern es aber in einem spezifischen Zellbereich ab, wo es „entwaffnet“ und abgebaut wird. Diese neuen Forschungserkenntnisse widerlegen die bisherige Auffassung, wonach die Langerhans-Zellen die Infektion mit dem HI-Virus begünstigen.
de Witte empfehlen:
„Langerin ist eine natürliche Barriere gegen HIV-1-Infektion, und Strategien zur Bekämpfung der Infektion müssen die Expression und Funktion des Langerin erhöhen, bewahren, oder diese zumindest nicht behindern.“
Obwohl eine Studie über Primaten herausfand, dass Langerhans-Zellen in der lamina Propia , nicht dem Epithelium, mit dem simianen Immundefizienz-Virus (SIV) infiziert sind, (48) ist unklar, ob diese Beobachtung auf die Langerhans-Zellen im Epithel der menschlichen Vorhaut übertragen werden kann. Wenn die Langerhans-Zellen ein Faktor sind, wäre die ethische Antwort darauf, den Kondom-Gebrauch voranzutreiben, und nicht normales Gewebe voller immunprotektiven Zellen wegzuschneiden.
Es war ein amerikanischer Beschneider, der 1986 zum ersten Mal die Hypothese aufstellte, dass die Beschneidung HIV-Infektionen vorbeugen würde.(49) In einem Versuch diese Theorie zu verifizieren, haben andere zahlreiche epidemiologische Umfragen publiziert, die vorwiegend in Afrika durchgeführt wurden. Eine Review dieser Umfragen aber unterstützt ihre Behauptung nicht. Von den 36 publizierten Studien, die die Beziehung zwischen dem beschnittenen Penis und HIV Infektionen untersuchten, fanden 15 eine negative Korrelation (50-64), vier eine positive Korrelation,(65-68) und 16 fanden keinen statistisch signifikanten Unterschied.(2,69-83)
Diese Studien, die eine positive Korrelation fanden, waren allesamt populationsbasiert. Die meisten der Studien, die eine negative Assoziation feststellten, beruhen auf den Daten von Kliniken für Geschlechtskrankheiten, weisen allesamt einen schwerwiegenden Populationsbias auf, und sind deshalb nur mit Vorsicht zu genießen. Beispielsweise zählten Pépin et al. gemäß ihrer unveröffentlichten Kriterien 11% ihrer laut Selbstangaben beschnittenen Kohorte als intakt. Konde-Lule et al. gingen davon aus, alle Muslime wären beschnitten,(77) eine Annahme, die von Urassa et al. nur in 68% bis 92% der Fälle bestätigt werden konnte.(91) XXX
Obwohl die Beschneidungsbefürworter in den Vereinigten Staaten diese Studien zitieren, wenn sie über die routinemäßige Beschneidung diskutieren,(84, 85) sind Daten aus Afrika nicht auf entwickelte Länder übertragbar.(86) Der Beschneidungsstatus in Afrika hat eine wichtige aber nur schlecht verstandene kulturelle Bedeutung, die von Befürwortern der Beschneidung ignoriert wurde. In den Regionen Afrikas, in denen die Studien stattfanden, haben beschnittene und intakte Männer haben sehr unterschiedliche Lebensstile. Marck hat zeigte auf, dass intakte Männer in von mehrheitlich beschnittenen Beväökerung bewohnten Gebieten starker Diskriminierung ausgesetzt sind, was die Arbeit, Behausung, Heirat, und sexuelle Beziehungen betrifft. Eine signifikante Prozentanteil greift deshalb auf die Dienste von Prostituierten zurück, wodurch sich ihr Risiko mit sexuell übertragenen Krankheiten in Kontakt zu kommen erhöht.(87) In Ignoranz dieser Tatsachen, haben einige AIDS-Forscher vorgeschlagen in die Afrikanische Kultur einzugreifen und die Beschneidung in Beschneidungs-freien Regionen zu propagieren. Die Implementierung dieser Empfehlung würde in einem Desaster enden. In vielen Regionen Afrikas verursacht die Beschneidung die meisten der Tetatnus-Infektion.(89) Die Verbreitung der Tuberkulose über die Beschneidung in Entwicklungsländern ist sehr gut dokumentiert.(90) Rituelle Beschneidungen in Afrika sind mit einem hohen Risiko für schwerwiegende Komplikationen und einer hohen Todesrate verbunden.(91, 92) Die häufige Gebrauch schmutziger Instrumente in Gruppenbeschneidungen erhöht nur das Risiko der HIV-Übertragung.(93) Obwohl das Risiko der beschneidungsbedingten Komplikationen in Afrika höher ist als in den USA, ist kein noch so geringeres Risiko hinnehmbar, wenn ein gesunder und häufig protestierender "Patient" seiner Beschneidung nicht zugestimmt hat.
Zusätzlich zum immunologischen Langzeitschaden, schädigt die nachgeburtliche Beschneidung das Immunsystem unmittelbar, indem sie den beschnittenen Jungen anfälliger für Infektionen macht, was oft tragische Konsequenzen hat.(94, 95) Selbst wenn die Studien der Zirkumzisionisten richtig wären, würden die realen und unvermeidlichen Risiken der Beschneidung, den angeblichen Risiken von intakten Genitalien sowohl quantitativ als auch ethisch,überwiegen. Die Amputation der Vorhaut verhindert weder riskantes Sexualverhalten noch verleiht sie Immunität nach dem Kontakt mit Pathogenen [Krankheitserregern]. Das zeigt die Tatsache, dass die USA sowohl die höchste Anzahl sexuell aktiver beschnittener Männer als auch die höchsten Raten an Genitalkarzinomen, sexuell übertragenen Krankheiten, und AIDS unter allen Industrienationen aufweist.(96, 97)
Die massenweisen Zwangsbeschneidung erreichte keinen der Vorteile für die öffentliche Gesundheit, die ihr von ihren Befürwortern zugeschrieben wurden; aber selbst wenn die Beschneidung sie alle erreicht hätte, gibt es keine wissenschaftliche oder ethische Rechtfertigung dafür jemanden der Selbstbestimmung über seine eigenen Sexualorgane zu nehmen. Die nachgeburtliche Beschneidung verletzt das Recht auf körperliche Unversehrtheit und zwingt einer nicht einwilligenden Person ein Leben lang mit einem chirurgisch-reduzierten Penis zubringen zu müssen. Im Lichte der Prozesse von Nürnberg, ist es unangebracht, wenn Ärzte weiterhin darauf beharren zwangsweise Penisreduktionsoperationen an gesunden, normalen Personen durchzuführen oder solche Eingriffe propagieren. Das totalitäre Konzept einer zwangsweisen prophylaktischen Operation, wie es von den Beschneidungsbefürwortern vertreten wird, hat in der modernen Medizin oder der zivilisierten Welt keinen Platz. Die einzige Möglichkeit zur Verringerung der Übertragung sexuell übertragbarer Krankheiten ist Aufklärung, und nicht Amputation.
Mitwirkende: PMF, der führende Forscher, initiierte die Forschungsarbeit und partizipierte in der Analyse und Interpretation der Daten. FMH partizipierte im Design der Review und der Datensammlung, und war besonders an der Forschung und der Präsentation medizinhistorischer Daten beteiligt, und verfasste den ersten Entwurf dieses Papers. RSVH ist verantwortlich für die Sammlung Interpretation und Analyse der HIV Daten, und editierte das Paper. PMF, FMH, und RSVH garantieren für die wissenschaftliche Integrität dieses Papers.
Finanzielle Förderung: Keine
Interessenkonflikt: Keine
University of Southern
California Medical
Center, Los Angeles,
California, USA
P M Fleiss
Wellcome Unit for the
History of Medicine,
University of Oxford OX2 6PE
F M Hodges
Medical College of
Wisconsin, Milwaukee,
Wisconsin, USA.
R S Van Howe
Korrespondenz an:
Dr. Fleiss, 1824 North
Hillhurst Avenue, Los
Angeles, CA 90027, USA
zur Publikation angenommen
5. März 1998.