Medizinische Indikationen zur Zirkumzision

A.M.K. RICKWOOD
Alder Hey Children’s Hospital, Liverpool, UK 

Einführung

Jungen und deutlich weniger erwachsene Männer werden aus drei Gründen beschnitten: Erstens und bis in die jüngere Zeit beinahe ausschließlich als ein Zeichen religiöser Praxis typischerweise nach der Geburt jedoch gelegentlich auch als "Initiationsritus" während der Pubertät . Zweitens als eine prophylaktische Maßnahme gegen zukünftige Erkrankungen (routinemäßige Zirkumzision); und drittens aufgrund einer unmittelbaren medizinischen Indikation. Obwohl Eingriffe der letzten Kategorie das Thema dieses Artikels sind, beeinflusst die Routine -Zirkumzision, oder besser gesagt deren Erbe, weiterhin die englische medizinische Praxis und bedarf deshalb einer kurzen Besprechung. 

Ursprünglich begann die "Routine"-Zirkumzision Mitte des 19. Jahrhunderts mit der Absicht die Inzidenz von Geschlechtskrankheiten zu reduzieren, und verbreitete sich von da an in den weißen, englischsprachigen Ländern,  jedoch fast nirgendwo sonst auf der Welt. Vor einem halben Jahrhundert, in den Anfangsjahren des NHS, waren einer konservativen Schätzung [1] zufolge 20% aller englischer Jungen beschnitten worden, und die übergroße  Mehrzahl davon wurden in ihrer frühen Kindheit und ohne eine unmittelbare medizinische Indikation operiert. Die Prävalenz dieser Praxis variierte gesellschaftlich und geographisch: so war sie im Süden stärker verbreitet als im Norden und vor allen Dingen unter den gebildeten und wohlhabenden Schichten am weitesten verbreitet. Beispielsweise waren zu dieser Zeit 60% von 247 untersuchten Universitätsstudenten, die Hälfte aller Schüler von Grammar Schools (akademisch ausgerichtete Sekundarschulen in Großbritannien) und 84% der Schüler von Public Schools (private Sekundarschulen in Großbritannien) beschnitten. Diese Werte deuten darauf, dass bis vor kurzem ein beträchtlicher Anteil der männlichen englischen Ärzteschaft selbst beschnitten sein musste Obwohl dieser Brauch seitdem auf vernachlässigbare Ausmaß zurückging [2], sind dieser Umstand, sowie die beständige Erinnerung in der Bevölkerung an die "Routine" Beschneidung, die es auf Britischen Inseln (jedoch nirgendwo sonst in Europa) gibt, eine möglicher erklärung weshalb nach einer aktuellen Schätzung zufolge 5.6% [3] aller englischen Jungen bis zu ihrem 15. Geburtstag, augenscheinlich aufgrund einer unmittelbaren medizinischen Indikation, beschnitten sein werden Dies steht im Gegensatz zu nur 1.7% in Dänemark [4], ein Anteil der typische für skandinavische Länder ist jedoch etwas geringer als in anderen kontinentaleuropäischen Ländern.

Anmerkung: Die angegebene Beschneidungsrate von 1.7% stammt aus einer Erhebung des dänischen Gesundheitsamtes von 1986. Zur damaligen Zeit waren weder konservative Behandlungsmaßnahmen mit Corticosteroidhaltigen Salben noch vorhauterhatende operative Behandlungen weit verbreitet. Es ist folglich anzunehmen, dass bei einem Großteil dieser 1.7% durch konservative Behandlungen, wie sie heute verfügbar sind, die Beschneidung hätte vermieden werden können. Es ist ferner darauf hinzuweisen, dass die Rate der Zirkumzisionen (ausgenommen rituell oder religiös motivierter Zirkumzisionen) in der Bundesrepublik heute trotz Verfügbarkeit konservativer Alternativen um ein vielfaches höher ist als zur damaligen Zeit in Dänemark.  

Beschneidungen aufgrund unmittelbarer medizinischer Indikationen

Bei Jungen in der früheren Mersey Region, war bei 90% der medizinisch indizierten Zirkumzisionen Phimose, bei 9% Balantoposthididen und 1% andere Gründe als Grund kodiert. Dies sind Anteile, die sich im Laufe der letzten 20 Jahren kaum veränderten. Die Werte spiegeln die Praxis in ganz England sehr genau wieder, wo 89% aller Beschneidungen im Jungenalter gegenwärtig wegen "Phimose" durchgeführt werden [3]. Obwohl diese Werte mit beinah er Sicherheit den Ausmaß an Operationen, die wegen "Phimose" durchgeführt wurden, auf Osten jener, die wegen Balanoposthis durchgeführt werden, übertreiben, stellt bei jedweder Rechnung "Phimose" der häufigste Grund für die Beschneidung von Jungen dar. Ob "Phimose" als eine Indikation zur Zirkumzision gerechtfertigt ist oder nicht, hängt entscheidet davon an, in welchem Ausmaß diese eine wirkliche pathologische Sache darstellt, und das wiederum verlauft ein gewisses Verständnis von der normalen Entwicklung der Vorhaut, sowohl nach als auch bevor der Geburt: 

Wenn er unbedacht verwendet wird, wie es nur allzu oft der Fall ist, impliziert der Begriff "Phimose (yımosıs=Maulkorb) die Existenz einer Krankheit, wo, wie gerade beschrieben wurde, gewöhnlich überhaupt keine vorliegt. Bei einer nichtzurückziehbaren Vorhaut, ist die Vorhautöffnung normal, elastisch und nichtvernarbt; Bei dem Versuch sie zurückzuziehen, öffnet sie sich wie eine Blume (Abb. 3). Es muss wiederholt werden, dass irgendwelche  proximal zur Vorhautöffnung (Abb. 1) gelegene bleiche Hautstelle keine pathologische Phimose darstellen. 

Bei einigen Jungen, die immer noch im Windelalter sind, kleben die Ränder der Vorhautöffnung zusammen, weil ein dünner Film aus Exudat vorliegt, und dieser muss sanft aufgebrochen werden bevor das "Flowering" der Vorhautöffnung demonstriert werden kann. Dieser vollkommen harmlose Zustand wird „Nadelloch-Meatus" genannt, eine Erkrankung, die mit der Wirklichkeit wenig zu tun hat, selbst bei Jungen mit pathologischer Phimose.

Im Säuglingsalter geht die nichtzurückziehbare Vorhaut häufig mit einer „Ballonierung“ der Vorhaut bei der Miktion einher, ein Phänomen das typischerweise von Eltern erst im Verlauf des Töpfchen-Trainings bemerkt wird, obwohl es zweifellos schon lange Zeit zuvor aufgetreten ist. Es ist selbstbegrenzend, und verschwindet von allein wieder, während die Vorhaut auf natürliche Weise zurückziehbarer wird. In Abwesenheit einer pathologischen Phimose, ist die Ballonierung kein Anzeichen für eine Harnabflussbehinderung; Bei den betroffenen Personen, liegen die gemessenen Uroflow-Werte innerhalb des normalen Bereichs und eine Ultrasonographie zeigt keine Hydronephrose, keine Verdickung der Blasenwand und auch keinen Resturin.

Vorhaut-„Verklebungen“, die ebenfalls sowohl harmlos als auch selbst begrenzend sind, verursachen nur dann Symptome, wenn ihre Auflösung zu kleineren Entzündungsepisoden führt.

Folglich sind bei einer komplikationsfreien nichtzurückziehbaren Vorhaut oder einer Vorhautverklebung keinerlei aktive Maßnahmen erforderlich. Kinderpflegeratgeber und Mütterberatungsstellen raten häufig dazu regelmäßig zu versuchen bei kleinen Jungen die Vorhaut zurückzuziehen, aber ob dies irgendwie früher zu einer vollständig zurückziehbaren Vorhaut führt, als es andernfalls auf natürliche Weise geschehen würde, bleibt unbelegt. Die medizinische Praxis der Vorhautdehnung unter Vollnarkose stellt zweifellos eine unnötige Behandlung dar, selbst wenn sie ihr Ziel erreicht, was bezweifelt werden kann. Das Gleiche gilt für „Trennungen Vorhautverklebungen“, auch wenn der Schmerz, der von diesen ambulanten Eingriff verursacht wird, durch die topische Anwendung eines Lokalanästhetikums gelindert wird [7].

Echte Phimose ist sowohl unterschiedlich und eindeutig pathologisch. Bei ihr ist die Vorhautöffnung, weißlich vernarbt und erhärtet ist (Abb. 4). Wie zu erwarten ist, kein „Flowering“ an der Öffnung feststellbar, wenn versucht wird die Vorhaut zurückzuziehen. Obwohl die Vorhautöffnung gewöhnlich verengt ist, rechtfertigt dies selten in irgendeiner Form von "Stecknadelloch großer Vorhautöffnung" zu sprechen. Diese Erkrankung , die vor dem 5 Lebensjahr nur selten auftreten. erreicht ihre höchste Inzidenz unmittelbar vor der Pubertät (Abb. 5) und geht danach zurück, wobei sie nur relativ wenige erwachsene Männer betrifft. Østers Resultate [5] deuten darauf, dass 1.5% der Jungen bis zu ihrem 17. Geburtstag davon betroffen sind und eine Hochrechnung einer Reihe von Fällen, die von Scheffield [8] beschrieben wurde, ergibt einen vergleichbaren Schätzwert von 0.8–1.5%.

Vorliegende Symptome umfassen sekundäre Nichtzurückziehbarkeut der Vorhaut, Reizungen an oder Blutungen aus der Vorhautöffnung, Dysurie [Schmerzen beim Wasserlassen], akuter Harnverhaltung, und in seltenen Fällen chronischer Harnverhaltung, die selbst wiederum eine sekundäre Euneris, oder in Ausnahmefällen obstruktive Veränderungen im oberen Harntrake als Komplikation zur Folge haben kann.

Einige Jungen haben überhaupt keine Symptome und der Befund wird zufällig während einer Untersuchung aus einem anderen Zwecke gemacht.

Die Ballonierung der Vorhaut tritt bei der pathologischen Phimose selten auf. Mit Ausnahme von gelegentlichen Fällen nichtspezifischer Fibrose [9], zeigt de histologische Untersuchung der Vorhautöffnung die Merkmale von Balanitis exrotica obliterans (BXO) [8], also follikulärer Hyperkeratinose, Atrophie des Stratum Spinosum. Malphigi mit hydropischer Degeneration der Basalzellen, Lymphödem, Hyalinose, Homogenisierung des Kollagens in der äußeren Dermis und entzündliche Infiltration der mittleren Dermis [10].  

Die Erscheinung ist jener der Lichen sclerosis et atrophicus vulvae identisch, außer dass bei Jungen und Männer begleitender extragenitaler Läsionen, besonders des Anus, selten sind [11]. Selten treten Fälle nach gewaltsamen retraktionsversuchen der Vorhaut auf, aber ansonsten ist die Ätiologie von BXO unbekannt. Obwohl sie einige Ähnlichkeit zur autoimmune Kollagense aufweist [11], liegen keiner der systemischen [den ganzen Körper betreffenden] Begleiterscheinungen dieser Erkrankungen vor. Nur ein Fallbeispiel eines familiären Auftretens dieser Erkrankung bei Männern wurde aufgezeichnet, und entgegen dem weit verbreiteten Irrglauben, besteht keinerlei Zusammenhang mit akuter Balanoposthitis [13]. BXO kann gleichzeitig sowohl die Glans penis [Eichel] und den Meatus urethrae [Harnröhrenöffnung] betreffen [14], was erwachsenen Männern häufiger der Fall ist als bei Jungen, und sehr selten, ist die Glans und der Meatus von der Krankheit betroffen, ohne dass die Vorhaut mitbetroffen ist [14]. Nach der Zirkumzision kann es gelentlich zu einer erneuten Erkrankung des Meatus kommen, obwohl  behauptet wurde, ohne irgendeinen Beleg, dass diese Komplikation niemals bei neonatalen Zirkumzisionen auftritt [15]. 

In ihrer extremsten Form, zerstört die BXO den gesamten Präputialsack, sodass die Vorhaut und die Eichel eng miteinander verkleben, eine Komplikation die bei präpuertären Jungen selten auftritt. Weil die pathologische Phimose eine absolute Indikation zur Zirkumzision darstellt. [AKM Rickwood definiert pathologische Phimose sehr eng als eine Phimose infolge eines BXO-Befalls Anm.d. Rred.], bleibt die natürliche Geschichte der BXO unbekannt, obwohl zumindest was jungen betrifft, die Befall am Meatus und der Eichel mit der Zeit, normalerweise einige Jahre, zurückbilden [16]. Trotzdem kann in Fällen, in denen die Metaus von Anfang an stark betroffen ist, eine Meatotomie notwendig werden. Der Umstand, dass beinahe 75% der erwachsenen Männer Plattenepithelkarzinomen des Penis Phimose haben, legt die Vermutung nahe, dass BXO eine prämaligante Erkrankung darstellt. Jedoch weisen aktuelle wissenschaftlichen Belege daraufhin, dass eine vernachlässigte Phimose für Männer, die anfällig für Peniskrebs sind, aus anderen Gründen charakteristisch ist [15]. 

Diese ist durch Erytheme und Ödeme der Vorhaut und pathognomisch durch eitrigen Ausfluss aus der Vorhautöffnung gekennzeichnet. In wenigen Fällen ergeben entlang der Haut des gesamten Penisschaftes verteilte Vorhautödeme ein drastisches Bild. 

Dysurie ist eine häufige Begleiterscheinung und bei jüngeren Knaben, kann es schwierig sein zwischen einer Balanoposthidis und einer richtigen Harnröhrenentzündung zu unterscheiden. Kleine jungen neigen auch dazu an der Vorhaut „herumzufummeln“ und die Entzündung die dadurch verursacht wird, stellt eine weitere Ursache diagnostischer Verwirrung dar. Ein Anteil der Jungen, der wegen dieser Beschwerde überwiesen wird, vielleicht bis zu einem dritte haben keine Vorgeschichte einer eitrigen Ausfluss aus der Vorhaut, und bei diese ist jedwede Schwellung oder Entzündung typischer Weise ausschließlich auf die Vorhautöffnung beschränkt; wie bereits beschrieben wurde können solche Episoden mit der spontanen Lösung der Vorhautverklebung zu tun haben.  

Angesicht der Probleme, die in der Natur der Diagnosestellung der Balanoposthidis liegen, kann di Häufigkeit dieser Beschwerde nicht genau bestimmt werden. Eine Prävalenz von >10% im Verlaufe der Kindheit wurde nahegelegt, obwohl dieser Wert, wenn die Diagnose nur streng auf jene Fälle mit Vorhautausfluss beschränkt wird, viel geringer ist (35) und von diesen leidet nur ein Drittel unter mehrfachen Rezidiven [13]. The die Altersverteilung (Abb. 5) spricht dafür, dass diese Erkrankung letztlich selbstbegrenzend ist und am häufigsten zu einer Zeit auftritt, in der die Vorhaut vollständig oder teilweise nichtzurückziehbar ist, jedoch tritt die Erkrankung vor der Zeit des Töpfchen Trainingsvergleichsweise selten auf, vielleicht Ammoniak, der mit der Vorhaut in Kontakt gerät, das Wachstum von Krankheitserregern hemmt.  

Häufige Organismen, die Ursache der Erkrankung sein können, sind Escherichia coli und Proteus vulgaris, obwohl in rund 30% der Fälle sich der Vorhautausfluss beim Kulturtest als steril erweist. Balanoposthitis tritt gelegentlich auch auf, wenn die Vorhaut bereits vollständig und einfach zurückziehbar ist, und kann bei älteren Patienten Symptome einer Diabetes mellitus aufzeigen, sodass der Ausschluss von Glycosurie [Zucker im Urin] bei Patienten über dem 8. Lebensjahr, die zum ersten Mal mit dieser Beschwerde vorstellig werden, immer sinnvoll ist.  

Indikationen zur Zirkumzision oder jedwede andere aktive Maßnahme sind relativ, nicht absolut, und müssen nur bei jenen Fällen angedacht werden, die unter rezidivierenden schwerwiegenden Balanoposthidis-Episoden leiden.  

In den meisten Fällen, in denen die Symptome vorübergehend (nicht länger als 2-3 Tage anhalten) und geringfügig sind (die keinen Verlust an Schlaf oder Schulzeit verursachen) kann jedweder operativer Eingriff berechtigterweise als schlimmer angesehen werden als die Erkrankung selbst. Bei jenen Patienten, die unter einem die unter solch großen Probleme leiden, dass eine Intervention gerechtfertigt ist, löst die Zirkumzision immer das Problem.  

Alternativ stellt in Fällen, in denen die Vorhaut aufgrund einer nichtzurückziehbaren Vorhaut der Vorhautverklebung nicht vollständig zurückgezogen kann, eine Vorhautplastik [17] oder eine Präputiolyse [7], je nachdem welche geeignetter ist, eine weniger radikale aber gleich zufriedenstellender Behandlunsmöglichkeit dar.  

Während viele Belege dafür vorliegen, dass diese Eingriffe gewöhnlich ihre unmittelbares Ziel, d. h. eine vollständig zurückziehbare Vorhaut erreichen, ist immer noch nicht bestätigt, dass sie zur Prävention weiterer Episoden von Balanoposthidis genauso effektiv wie die Zirkumzison sind.  

Dermatitis ammoniacalis

Die Einführung der Wegwerfwindeln, obwohl sie ein enormes Problem für die Abfallentsorgungsindustrie darstellen, haben sich ansonsten als Segen erwiesen, nicht zuletzt weil sie zu beinahe völligen Verschwinden durch Ammoniak verursachte Entzündungen der Windelgegend im Allgemein und der Vorhaut im besonderen geführt haben. Die Behandlung der wenigen Fällen, die immer noch auftreten ist dermatologisch, und nicht chirurgisch.   

Paraphimose 

Paraphimose, die für rund % der chirurgischen Notfallaufnahmen verantwortlich ist [1], ist die Folge von fehlerhafter Behandlung nicht der Erkrankung der Vorhaut und kann durch ihre bloße Natur, nicht entstehen solange eine physiologische oder eine pathologische Phimose vorliegt. In der kinderärztlichen Praxis wird diese Beschwerde bei Säuglingen beobachtet, deren Eltern instruiert wurden, die Vorhaut zurückzuziehen, sie danach nicht wieder nach vorne zu schieben, und manchmal bei älteren Jungen als die Folge einer Wette oder einer „Mutprobe“. Die Reduktion der Paraphimose unter Vollnarkose ist beinahe immer möglich, ohne dass ein Dorsalschnitt notwendig wird, und die Zirkumzision sollte bei den seltenen Fällen angedacht werden, die unter rezidivierenden Episoden leiden. 

Vorhautzysten

Kleine Jungen, beinahe alle von ihnen im 3. Lebensjahr, werden häufig wegen asymptotischer Klumpen am Penis überwiesen, die die Eltern beunruhigen, aber in der Realität nichts weiter sind als angehäuftes Smegma das durch die verklebte Vorhaut eingeschlossen ist. Während sich Vorhautverklebungen spontan lösen, wird das Smegma frei gesetzt und Keine Behandlung ist erforderlich. Gelegentlich werden Fälle von echten, lymphogenen Zysten der Vorhaut beobachtet. Da diese sich nicht spontan lösen, ist eine chirurgische Intervention erforderlich, z B. eine Enulation für vereinzelte Exemplare, Zirkumzision für diffusere Läsionen.

Überlange Vorhaut 

Tatsächlich variieren die Dimensionen der Vorhaut von Person zu Person nur wenig. Außer für manchen Chirurgen, für die eine selbst erfüllende Prophezeiung darstellt, gibt es keine „redundante Vorhaut“ und der Begriff wie auch der Stecknadelloch-große Vorhautöffnung, sollte aufgegeben werden.