Die Behandlung der kindlichen Vorhaut

Claire Clark MRCS, Specialist Registrar
James S Huntley DPhil, MRCS, Professor
FRASER D Munro FRCS, Oberarzt
DERRICK Wilson-Storey, MD, FRCS, Oberarzt, Abteilung für Kinderchirurgie,Royal Hospital for Sick Children, Edinburgh

Auszug

Phimose ist das griechische Wort für "Verengung." Es bezeichnet die Unfähigkeit zur Vorhautretraktion infolge eines engen Vorhautringes [Vorhautöffnung]. Eine pathologische Phimose kann durch wiederkehrende Infektionen der Vorhaut verursacht werden, die ihreseits zur Vernarbung und Verengung der Vorhautöffnung führt. Solch eine [erworbene] Verengung ist nicht zu verwechseln mit der physiologischen asymptomatischen [=beschwerdefreien] nichtzurückziehbaren Vorhaut, die keinerlei Behandlung bedarf. Die Ballonierung der Vorhaut (Urin der sich bei der Miktion unter der Vorhaut ansammelt) wird oft eine phimotische Vorhaut zurückgeführt.

[Anmerkung: Die sechs Abbildungen des Artikels sind nicht wiedergegeben.]

Seit dem Altertum war die Vorhaut der Gegenstand hitziger medizinischer und ethischer Debatten.[1] Historisch betrachtet, wurde die Beschneidung vorwiegendaus religiösen Gründen durchgeführt, bis in den 1890ern ein Orthopädischer Spezialist namens JHC Simes die Operation aus medizinischen Gründen popularisierte: 'Die Operation der Beschneidung ist eine, die aus hygienischen Gründen erforderlich ist; eine, die häufig wegen pathologischer Zustände notwendig ist, und schließlich eine, die von unzweifelhaften prophylaktischer Wichtigkeit ist.'[1]

Viele Mythen über die Vorteile der Beschneidung halten sich hartnäckig in der westlichen Welt. Lange Zeit wurde geglaubt, dass die Häufigkeit von Gebärmutterhalskrebs bei Frauen mit beschnittenen Partnern geringer sei, aber diese Ansicht ist heute widerlegt. Mit einer gewissen theoretischen Begründung wurde behauptet, dass die Beschneidung das HIV-Übertragungsrisiko reduzieren würde. Jedoch sekretieren das Schleimhautgewebe der Prostata der Harnröhre und der Samenblase [und der Innenseite der Vorhaut] eine an lytischen Stoffen reiche Substanz, die die Schleimhautoberfläche der Eichel und Vorhaut einschmiert und so eine Schutzschicht gegen Geschlechtskrankheiten bildet. Auch die Vorhaut selbst ist möglicherweise ein Schutzfaktor gegen die Übertragung von Geschlechtskrankheiten. Anstatt auf der Beschneidung sollte die Aufklärung über verantwortungsvollen und sicheren Sex im Vordergrund stehen.

Erfreulicherweise, sinkt die Beschneidungsrateim Vereinigtem Königreich. Dies ist auf ein weiter verbreitetes Wissenüber die Natur der Entwicklung und der Zurückziehbarkeit der Vorhaut zurückzuführen, wie auch auf alternative Behandlungen wie etwa Behandlungen mit topischer Steroidsalbe, Präputiolysen sowie Vorhaut-erhaltender Operationen (Präputioplastiken).

Dennoch ist die Vorhaut für Jungen wie auch deren Eltern weiterhin eine Ursache großer Besorgnis.

In einer kürzlich veröffentlichten Studie [2] untersuchten wir 100aufeinanderfolgende Überweisungen wegen "Vorhautproblemen" an den Kinderchirurgisches Dienst in Südostschottland, und beobachteten alle Patienten bis zur Entlassung.

Ein großer Prozentanteil (71%) bedurfte keiner chirurgischen Intervention, und 29% hatten eine für ihr Alter physiologisch normale Vorhaut, und wurden gleich bei ihrer ersten Vorstellung entlassen.

Umgekehrt, gab es sechs Fälle von Balanitis xerotica obliterans (BXO) - einer schwerwiegenden Vorhautpathologie, die eine Beschneidung notwendig machte- und bei keinem dieser Fälle war die Krankheit in der Überweisung dokumentiert.[2]

Der Zweck dieses Artikels ist es, die Entwicklung der Vorhaut hin zur Zurückziehbarkeit , die relevanten Krankheitsbilder, die Variationen dernormalenVorhaut, und Behandlungswege für häufige Vorhautprobleme zu beschreiben.

Die natürliche Entwicklung der Vorhaut.

Beim Fötus entwickeln die Innenseite der Vorhaut und der Eichel ein gemeinsames Epithel, das sich um die Zeit der Geburt herum zu lösen beginnt. Diese Ablösung ist die Folge von zellelulärer Keratinisierung unter dem Einfluss von Androgen.

Gairdner [3] stellte fest. dass die Zurückziehbarkeit der Vorhaut mit dem alter zunimmt- Durchschnittlich hatten 50% der Jungen bis zum Ende des 1. Jahres, 75% bis zum Ende des 2. Lebensjahrs und 90% am Ende des 3. Lebensjahres eine zurückziehbare Vorhaut. Oster [4] stellte fest, dass die Rate der nichtzurückziehbaren Vorhaut zwischen 6. und 17 Lebensjahr von 8 bis auf 1 % ohne chirurgische Intervention abnahm. [Anmerkung: Die Autoren haben hier blind veraltete Werte zur Vorhautentwicklung zitiert. Die anfangs zitierten Werte der Gairdner Studie, die noch in den 1940ern erhoben wurden, gelten heute als falsch und widerlegt.[a][b] Tatsächlich haben neueren Studien zufolge im Alter von 3 Jahren nicht 90%, sondern erst 17% der Jungen eine zurückziehbare Vorhaut.[c] Auch wurden die Werte zur Vorhautentwicklung der hier zitierten Studie von Jakob Oster [4] falsch wiedergegeben. Laut Osters Langzeitstudie an über 2000 Knaben haben im Alter von 6 Jahren nicht, wie im Artikel behauptet wird, nur 8%, sondern noch ganze 77% der Jungen eine nichtzurückziehbare Vorhaut. Für korrekte Informationen zur Vorhautentwicklung siehe: Die normale Entwicklung der Vorhaut in der Kindheit und Jugend]

Die nichtzurückziehbare, beschwerdefreie Vorhaut ist deshalb bis zum Alter von 17 Jahren als normal anzusehen.

Religiöse Beschneidung

Beschneidungen aus religiösen Gründen werden immer noch häufig durchgeführt. Im Vereinten Königreich bestehen ausgeprägte regionale Unterschiede hinsichtlich der Kostenübernahme von Beschneidungen aus kulturellen oder religiösen Gründen durch den NHS. [NHS: "National Health Service", das gesetzlich verankerte, durch Steuern finanzierte staatliche Gesundheitswesen Großbritanniens seit 1948, Anm. d. Red.]

Vorhauterkrankungen

    *Phimose

    Phimose ist das griechische Wort für "Verengung." Es bezeichnet die Unfähigkeit zur die Vorhaut zurückziehen infolge eines engen Vorhautringes [Vorhautöffnung].
    Eine pathologische Phimose Eine pathologische Phimose kann durch wiederkehrende Infektionen der Vorhaut verursacht werden, die wiederum zur Vernarbung und Verengung der Vorhautöffnung führt. Solch eine Verengung ist nicht zu verwechseln mit der physiologischen asymptomatischen[=beschwerdefreien] nichtzurückziehbaren Vorhaut, die keinerlei Behandlung bedarf.
    Die Ballonierung der Vorhaut (Urin der sich bei der Miktion unter der Vorhaut ansammelt) wird oft auf eine phimotische Vorhaut zurückgeführt. Wenn der Patient nicht an wiederholten Episoden von Infektionen leidet, wird die Ballonierung der Vorhaut als eine Variante des Normalen angesehen.

    *Behandlung:

    Wir empfehlen präpuberteren Jungen mit einer "physiologischen" nichtzurückziehbaren Vorhaut, die asymptomatisch [beschwerdefrei] ist, gar nicht zu behandeln. Bei Jungen aber, die an Beschwerden wie rezidivierende Posthitis oder Balanitis [wiederkehrender Vorhautentzündung oder Eichelentzündung] leiden, ist die Therapie erster Wahl eine Behandlung mit topischer Steroidsalbe: Eine Behandlung mit 0.1 % Hydrocortison-Salbe oder 0.1% Bethamethason-Salbe, die topisch [=äußerlich] auf die Vorhaut aufgetragen wird, jeweils 2-4 Mal täglich über einen Zeitraum von 12 Wochen, ist in 80 % der Fälle erfolgreich.
    Die Vorhaut kann mit nach Beendigung der Salbenbehandlung wieder nicht zurückziehbar werden, doch das Problem löst sich gewöhnlich mit einem zweiten Behandlungsdurchgang. Das Steroid wirkt anscheinend, indem es die Haut an der phimotischen Bereich dünner macht und ihre Elastizität erhöht.[5]

    * Balanitis und Balanoposthitis

    Balanitis und Balanoposthithis wird eine Entzündung der Eichel bzw. der Eichel und Vorhaut bezeichnet. Gewöhnlich sind diese Begriffe für Entzündungen aufgrund von Infektionen reserviert,jedoch könnenVorhautentzündungen auch andere Ursachen haben wie etwa Dermatitis ammoniacalis ["Widelausschlag"], Fummelei an der Vorhaut und einer Kombination aus Smegma und kongenitalen Verklebungen.
    Balanoposthitis zeigt sich als eine akut entzündete und schmerzende Eichel mit eitrigem Ausfluss. Die Behandlung besteht im vorsichtigen Waschen in warmen Wasser und entweder topisch [äußerlich] oder oral angewendetem Antibiotika. Rezividierende Balanitis ist keine absolute Indikation zur Zirkumzision. Bild 3 zeigt eine akute Balanitis.

    * Verklebungen.

    Manche Autoren behaupten, dass sich infolge der Balanoposthidis Verklebungen zwischen der Eichel und der Vorhaut entwickeln können. Diese Verbklebungen seien zu unterscheiden von den kongenitalen [physiologischem] Verklebungen infolge der verzögerten Abschilfung von Epithelzellen [der Bindeschicht, die die Eichel mit der Vorhaut verklebt].
    Wir sind überzeugt, dass die Mehrheit dieser Verklebungen kongenital sind und dass es kaum Belege für erworbene Verklebungen gibt. Eine Behandlung ist nur dann indiziert, wenn der Patient symptomatisch ist [=irgendwelche Beschwerden hat], beispielsweise wenn rezidivierende Balanoposthiden auftreten oder der Harnstrahl asymmetrisch ist. Eine Adhaesiolyse kann durch eine Vorhautretraktion unter einer örtlichen Betäbungsalbe oder auf ambulanter Basis unter Vollnarkose erfolgen.

    * Smegma

    Während der Ablösung der Vorhaut von der Eichel, sammeln sich Epithelzellen und Kreatindebris unter der Vorhaut als Smegma an. Manchmal bildet es weiche, weiße Klümpchen, oder auch "Smegmomas" genannt. Diese verschwinden auf natürliche Weise wenn die Vorhaut letztlich zurückziehbar wird, und bedürfen keinerlei Behandlung.

    *Balanitis xerotica obliterans

    BXO ist eine chronische progressive atrophische Sklerose der Vorhaut und Eichel, die zur Harnröhrenverengung führen kann. BXO wird auch als Lichen sclerosus et atrophicus der Eichel bezeichnet.
    Die Epidermis [Oberhaut] der Vorhaut wird atrophisch und einige Bereiche sind von Hyperkeratinose [verstärkter Verhornung] betroffen. Die Vorhaut verliert dadurch ihrer Zurückziehbarkeit, und Erektionen bereiten Schmerzen. Ein spritzender Harnstrahl, und, in den späteren Phasen, Harnverhaltung können die Folge sein. Bei der Untersuchung lässt sich ein zirkumferenzieller Ring aus weißen Narbengewebe an der Vorhautspitze erkennen.
    Die Behandlung der BXO ist die Beschneidung mit einer darauffolgenden dichten Nachbeobachtung um Eventelle Meatusstenose auszuschließen.
    [Stark-wirksame Corticosteroide haben sich auch zur Behandlung von Lichen Sclerous /BXO als wirksam erwiesen.[d] Laut dem Britischen Dermatologenverband (British Association of Dermatologists), ist bei BXO/ Lichen slecurosus eine Behandlung mit stark-wirksamen Corticosteroiden (wie z.B. Clobetasolpropionat) die Therapie der erster Wahl, und Zirkumzisionen sollten auf jene Fälle beschränkt bleiben, bei denen eine solche Behandlung mit Corticosteroiden nicht zum Erfolg führte.[d]]
    Es wurde nahegelegt, dass BXO bei der Erwachsenenpopulation eine pämalignante Erkrankung sei. Es gibt jedoch keinerlei Belege das die BXO in Der Kindheit in irgendeine Weise mit einem erhöhten Malignomrisiko verbunden wäre.
    Im Falle einer Meatusstenose [Verengung der Harnröhrenöffnung], können weitere Operationen (wie eine Meatotomie) notwendig werden um eine offene Harnröhre zu erhalten.[6]

    * Paraphimose

    Paraphimose ist ein akut schmerzhafter Zustand, bei dem eine zurückgezogene Vorhaut, sich nicht mehr nach vorne über die Eichel schieben lässt. Dies ist gewöhnlich die Folge eines engen Vorhautrings, und stellt einen medizinischen Notfall dar, da eine Behandlungsverzögerung zur Nekrose (Gewebstod) der Eichel führen kann.
    Paraphimose wird gelegentlich bei Säuglingen als eine Folge der Retraktion der Vorhaut durch die Eltern festgestellt, nachdem ihnen von Gesundheitsfachkräften gesagt wurde, dass häufiges Zurückziehen der Vorhaut notwendig wäre.
    Die Vorhaut kann mit Hilfe einer örtlichen oder allgemeinen Narkose zurückgebracht werden. Infolge der Lösung der Paraphimose, besteht die empfohlene Behandlung aus einem 8-wöchigen Behandlungsdurchgang mit Steroidsalbe.

Chirurgische Behandlungen

    * Präputioplastik

    (Vorhauterweiterungsplastik Diese Vorhauterhaltende Operation ist indiziert, wenn Versuche die Vorhaut zurückziehen einen deutlichen fibrotischen Ring zum Vorschein bringen, der die vollständige Entblößung der Eichel verhindert. Es gibt verschiedene Typen von Präputioplastiken, aber alle basieren auf dem Grundprinzip, dass im Bereich des phimotischen Ringes ein oder mehrere Längsschnitte bis auf die Buck'sche Faszie erfolgen und transversal verschlossen [quervernäht] werden, wodurch die Vorhaut geweitet und gelockert wird. Der Patient wird dann aufgefordert die Vorhaut täglich zurückzuziehen.

    * Beschneidung

    Diese umfasst die Entfernung des distalen Segmentes der Vorhaut und einer mukokutanen Reparatur unter Verwendung resorbierbare Nähte. Die Beschneidung wird oft für eine kleinen Eingriff gehalten, jedoch ist sie mit einem hohen Risiko für Komplikationen verbunden, einschließlich:
    • Verletzungen der Eichel oder der Harnröhre (z.B. bei der Elektrokauterisation)
    • Blutungen (1-7 Prozent)
    • Meatitis [Entzündungen derHarnröhrenöffnung] and Meatusulzeration [Geschwürbildung an der Harnröhrenöffnun] (8-31 Prozent)
    • Meatusstenose
    • Entfernung einer falschen Menge an Haut
      •  
    • Infektionen (4-6 Prozent)
      •  
    • Harnröhrenfistel
    • Unerkannte Hypospadie [Die Vorhaut kann zur Reparatur der Hypospadie gebraucht werden]
    Es sind Fälle von Geschlechtsumwandlungen dokumentiert, die aufgrund schwerwiegender Komplikationen erfolgten. Wir empfehlen die Zirkumzision nur bei bestimmten, eindeutigen Erkrankungen wie etwa BXO.[1]

Referenzen

  1. Gollaher DL. Circumcision: a History of the World's Most Controversial Surgery. New York: Basic Books, 2000
  2. Huntley JS et al. Troubles with the foreskin: one hundred consecutive referrals to paediatric surgeons. J R Soc Med 2003;96:449-451
  3. Gairdner D. The fate of the foreskin. Br Med J 1949;24:1433- 1437
  4. Oster J. Further fate of the foreskin. Arch Dis Child 1968;43:200-203
  5. Kirkos CS et al. The response of phimosis to local steroid application. Paediatr Surg Int 1993;8:329-332
  6. Laymon CW, Freeman C. Relationship of balanitis xerotica obliterans to lichen sclerosus et atrophicus. Arch Derm Syph 1944;49:57-59
  1. Hill G. Triple incision to treat phimosis in children: an alternative to circumcision. BJU Int 2004 93 (4): 636.
  2. Denniston GC. Gairdner was wrong. Can Fam Physician 2010 56 (10): 986–987
  3. Kayaba H, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. Journal of Urology, 1996;156(5):1813-1815.
  4. Vincent MV, MacKinnon E. The response of clinical balanitis xerotica obliterans to the application of topical steroid-based creams. J Pediatr Surg 2005;40(4):709–12.
  5. Neil SM, Lewis FM, Tatnall FM, Cox NH; British Association of Dermatologists. British Association of Dermatologists' guidelines for the management of lichen sclerosus 2010. Br J Dermatol. 2010 Oct;163(4):672-82.

Klinischer Fokus

      
  • Die Zurückziehbarkeit der Vorhaut nimmt mit zunehmenden Alter zu. Durchschnittlich hatten 50% der Jungen bis zum Ende des 1. Jahres, 75% bis zum Ende des 2. Lebensjahrs und 90% am Ende des 3. Lebensjahres eine zurückziehbare Vorhaut. [Anmerkung: Auch hier zitieren die Autoren wieder falsche und veraltete Wert. Im Alter von 3 bis 4 Jahren haben neueren Studienergebnissen zufolge gerade erst 17% der Jungen eine vollständig zurückziehbare Vorhaut. Tatsächlich haben durchschnittlich nur 4% der 2-jährigen, 17% der 3-4 jährigen, 23% der 6 Jährigen, 44% der 10-Jährigen, 60% der 12-jährigen Jungen eine komplett zurückziehbare Vorhaut. Anm. d. Red] Es wurde auch herausgefunden dass die Prävalenz der nichtzurückziehbaren Vorhaut zwischen dem 6. und 17. Lebensjahr von 8 auf nur 1 Prozent ohne jegliche chirurgische Intervention zurückgeht. [Die Studie, auf die sich letzere Aussage stützt, eine Langzeitstudie zur Vorhautentwicklung des dänischen Kinderarztes Dr. Jakob Osters, wird hier falsch zitiert. Tatsächlich geht dieser Studie zufolge die Prävalenz der nichtzurückziehbaren Vorhaut von circa 77% im Alter von 6 Jahren auf circa 1% im Alter von 17 Jahren zurück. Anm. d. Red] Die nichtzurückziehbare, nichtproblematische Vorhaut sollte deshalb bis zum Alter von 17 Jahren als normal betrachtet werden.
  • Phimose ist das griechische Wort für "Verengung." Darunter versteht man die Unfähigkeit die Vorhaut zurückziehen infolge eines engen Vorhautringes [Vorhautöffnung]. Eine pathologische Phimose Eine pathologische Phimose kann durch wiederkehrende Infektionen der Vorhaut verursacht werden, die wiederum zur Vernarbung und Verengung der Vorhautöffnung führen. Solch eine Verengung ist nicht zu verwechseln mit der physiologischen asymptomatischen[=beschwerdefreien] nicht-zurückziehbaren Vorhaut, die keinerlei Behandlung bedarf. Die Ballonierung der Vorhaut (Urin der sich bei der Miktion unter der Vorhaut ansammelt) wird oft eine phimotische Vorhaut zurückgeführt. Wen der Patient nicht an wiederholten Episoden von Infektionen leidet, wird die Ballonierung der Vorhaut als eine Variante des Normalen angesehen.
  • Bei Jungen, die an Beschwerden wie rezividierender Posthitis oder Balanitis leiden, ist die Therapie der Wahl eine Behandlung mit topischer Steroidsalbe: Eine Behandlung mit 0.1 % Hydrocortison-Salbe oder 0.1 % Bethamethason-Salbe, die topisch [=äußerlich] auf die Vorhaut aufgetragen wird, jeweils 2-4 Mal täglich über einen Zeitraum von 12 Wochen, ist in 80 % der Fälle erfolgreich.
  • Balanitis xerotica obliterans (BXO) ist eine chronische progressive atrophische Seklerose der Vorhaut und Eichel, die zur Harnröhrenverengung führen kann. BXO wird auch als Lichen sclerosus et atrophicus der Eichel bezeichnet.Die Epidermis der Vorhaut wird atrophisch und einige Bereiche sind von Hyperkeratinose betroffen. Die Vorhaut verliert dadurch ihrer Zurückziehbarkeit und Erektionen bereiten Schmerzen. Ein spritzender Harnstrahl und in den späteren Phasen, Harnverhaltung können die Folge sein. Bei der Untersuchung lässt sich ein zirkumferenzieller Ring aus weißem Narbengewebe an der Vorhautspitze erkennen. Die Behandlung der BXO ist die Beschneidung mit einer darauffolgenden dichten Nachbeobachtung um eventuelle Meatusstenose auszuschließen. [Laut dem Britischen Dermatologenverband (British Association of Dermatologists) ist bei BXO/ Lichen slecurosus eine Behandlung mit stark-wirksamen Corticosteroiden (wie z. B. Clobetasolpropionat) die Therapie der erster Wahl.[e] Bei allen Formen von pathologischer Phimose unabhängig von deren Ursache -einschließlich Phimosen infolge von BXO- sollte immer zuerst ein konservativer Behandlungsversuch mit Steroidsalbe durchgeführt werden und eine Zirkumzision ausschließlich in jenen Fälle erfolgen, in denen eine solche Behandlung mit Corticosteroiden nicht zum Erfolg führte.[e], Anm. d. Red]
  • Die Beschneidung wird oft für einen kleinen Eingriff gehalten, jedoch ist sie mit einem hohen Risiko für Komplikationen verbunden, einschließlich: Verletzungen der Eichel oder der Harnröhre (z.B. bei der Elektrokauterisation), Blutungen (1-7 Prozent) [Meatitis] und Meatusulzeration (8-31 Prozent) und Meatusstenose.

Zitierweise des englischsprachigen Originalartikels: