N. Williams und L. Kapila*Abteilung für Chirurgie | Komplikationen der BeschneidungDie Beschneidung ist immer noch eine häufig durchgeführte Operation. Jährlich werden über 30 000 Eingriffe im Vereinten Königreich durchgeführt, meistens an Kindern. Der Britische Ärztebund empfiehlt, dass Beschneidungen nur aus medizinischen Gründen durchgeführt werden sollen. Trotzdem besteht eine Kontroverse darüber, ob zu viele Beschneidungen vorgenommen werden. Werden Patienten unnötigen Operationen ausgesetzt? Es kann argumentiert werden, dass es in Zweifelsfällen einfacher ist, gleich mit der Beschneidung fortzufahren in der Annahme, die Risiken seien gering. Jedoch ist die Operation mit einer definitiven Morbidität verbunden und seltene Todesfälle werden dokumentiert. Diese Übersichtsarbeit untersucht das Spektrum der Komplikationen, die Folge von Beschneidungen sein können, und diskutiert deren mögliche ätiologische Mechanismen. |
[Update: Die Häufigkeit der Beschneidung im Vereinten Königreich ist im Jahrzehnt seit der Veröffentlichung des Artikels dramatisch gefallen. Die letzte veröffentlichte jährliche Beschneidungsrate betrug 12 200 Eingriffe. Siehe Towards evidence based circumcision of English boys: survey of trends in practice für weitere Informationen.]
Die Beschneidung ist vermutlich einer der ältesten aller chirurgischen Eingriffe. Obwohl der Ursprung der Praktik nicht vollständig geklärt ist, begann sie höchstwahrscheinlich als religiöser Ritus. Dass sie von den Ägyptern praktiziert wurde ist offenkundig, da die ältesten Mumien, die aufgefunden wurden, beschnitten waren. In der Jüdischen Gemeinde ist die Beschneidung ein religiöses Ritual geblieben und wird gewöhnlich am achten Lebenstag des Kindes von einem Mohel durchgeführt. Religiöse Beschneidung wird auch von den Muslimen praktiziert; der Eingriff erfolgt im Alter zwischen 4 und 13 Jahren. Merkwürdigerweise enthält der Koran keine Verordnung zu diesem Thema. Gegenwärtig ist rund ein Sechstel der männlichen Weltbevölkerung meist religiöser Gründe wegen beschnitten. In westlichen Gesellschaften wird die Beschneidung aus medizinischen Gründen durchgeführt, von denen der häufigste die Phimose (1-3) ist. Es besteht jedoch ein gewaltiger Unterschied zwischen der Beschneidungsrate im Vereinten Königreich (5-6 Prozent (1, 4)) und der in der USA (80-90 Prozent (5-7)). Diese große Diskrepanz in der Beschneidungsrate besteht trotz der Empfehlungen sowohl des Britischen Ärztebundes (8, 9) als auch des Amerikanischen Kinderärzteverbandes (10), dass Beschneidungen nur aus medizinischen Gründen erfolgen sollten.
Ziel der Beschneidung ist es, ausreichend Vorhaut (sowohl des Penisschaftes als auch des inneren präputialen Epitheliums) wegzuschneiden, so dass die Eichel unbedeckt bleibt. Als Alternative zur Beschneidung befürworten einige die Technik der "Präputioplastik", bei der nach einem Längseinschnitt des verengten Ringes der Phimose eine transversale Vernähung (11) erfolgt. Obwohl dieses Verfahren im restlichen Europa weit verbreitet ist, muss es bei Chirurgen im Vereinten Königreich anscheinend erst noch Anklang finden. Es gibt viele Arten der Beschneidung, aber sie können weitgehend in vier Typen eingeteilt werden: Dorsalschnitt, Glocke, Klemme und Exzision (12).
Alle diese Techniken haben ihre Stärken und Schwächen sowie ihre Verfechter und Kritiker. Meistens jedoch sind Komplikationen eher die Folge der fehlenden Erfahrung des Operateurs als der angewandten Methode. Alle Techniken sollen das beste kosmetische Ergebnis zusammen mit der geringstmöglichen Morbiditätsrate bieten. Diesbezüglich müssen entscheidenden Faktoren beachtet werden: Sorgfalt bei der Asepsis, angemessene, nicht exzessive Entfernung des inneren und äußeren Vorhautblattes, Hämostase (Blutstillung) und Cosmesis (12). Einige Autoren geben eine geringe Komplikationsrate von 0.06 Prozent (13) an, während auf dem anderen Extrem Raten von bis zu 55 Prozent angegeben wurden. Das spiegelt die verschiedenen und variierenden Diagnosekriterien wieder, die verwendet wurden. Ein realer Wert liegt bei 2-10 Prozent (3, 12, 15). Obwohl Blutungen und Sepsis die Hauptursachen für Morbidität sind, ist die Vielzahl der Komplikationen enorm. Die Literatur strotzt vor Berichteten von Morbidität und sogar Tod infolge von Beschneidungen.
Blutungen und Sepsis (Blutvergiftungen) sind die häufigsten Komplikationen und werden weiter unten genauer betrachtet. Die Natur der Beschneidung schreibt vor, dass Fehler der Ommision und Commision, d.h. zu wenig oder zu viel, beim Bemessen, wie viel Vorhaut entfernt werden soll, sehr wahrscheinlich passieren, und einer der häufigsten Beschwerden ist ein unbefriedigendes kosmetisches Resultat. Wenn unzureichend Vorhaut entfernt wird, ist die kosmetische Erscheinung so, dass der Penis gar nicht beschnitten scheint, Phimose kann sich immer noch nachträglich entwickeln. Bei einer Serie aufeinanderfolgender Beschneidungen in Australien stellte Leich fest, dass in 9,5 Prozent der Patienten die Operation wiederholt werden musste aufgrund unzureichender Hautentfernung beim anfänglichen Eingriff. [ Anm. d. R.: Laut Leich bestand keine medizinische Notwendigkeit zur Rezirkumzision, die Kinder wurden aus rein kosmetischen Gründen auf Wunsch der Eltern einer zweiten Operation unterzogen, denen die erste Beschneidung zu sparsam erschien und denen nicht zusagte, dass die Penisse ihre Söhne ihrer Meinung nach immer noch "zu unbeschnitten" oder "nicht genug beschnitten" aussahen.] MacCarthy et al. (17) gab an, dass dieser Wert sich in seiner Studie aus dem Vereinten Königreich auf 1 Prozent belaufe. In einer neueren Reihe aus Israel, wo religiöse Beschneidung weitverbreitet ist, bedurften von 60 Kindern, die infolge einer potentiell unzureichenden Beschneidung vorgestellt wurden, 42 einer Zweitbeschneidung. Die Mehrheit dieser Kinder wurde vor dem 4. Lebensjahr (18) operiert. Der Rest wurde konservativ behandelt und hatte ein befriedigendes kosmetisches Ergebnis in der Nachfolgeuntersuchung bis zum 10 Lebensjahr. Eine unzureichende Entfernung der Vorhaut und des Inneren Vorhautblattes kann zur Wundkontraktion führen und zur Vernarbung der distalen Vorhaut führen. Der so verursachte fibrotische Ring kann zu erworbener Phimose führen, ein Befund, der in 2 Prozent der Fälle in einer der UK Testreihen (15) beobachtet wurde. In schweren Fällen können Harnabflussbehinderungen folgen (19).
Die Entfernung von zu viel Haut vom Penisschaft kann davon herrühren, dass die Vorhaut während der Operation über die Eichel gezogen wurde. Nach der Vorhautbeschneidung gleitet die verbleibende Haut zurück, und lässt den entblößten Schaft zurück. Andere behaupten, dass Unfälle durch Penisentblößung als Folge auftreten, wenn die ventralen Verklebungen der Vorhaut mit der Eichel nicht vollständig durchbrochen wurden(12, 20). Es ist deshalb unbedingt erforderlich, dass die innere Vorhautepithel vollständig von der Eichel gelöst ist, sodass die gesamte Kranzfurche sichtbar wird, bevor ein Einschnitt gemacht wird. Mögliche Penis-Entblößungs-Schäden können sein: Sepsis (21), diathermischen Verletzungen (22) (d.h. Unfälle mit einem Elektrokauter) und von injizierten Substanzen, die fälschlich für Narkosemittel-Lösungen (22) gehalten wurden. Die Mehrheit der Fälle kann konservativ behandelt werden mit befriedigendem kosmetischen und funktionalen Ergebnissen (21, 23-25). Solche Unfälle beim Erwachsenen können dann konservativ behandelt werden, wenn der Defekt nicht mehr als die Hälfte der Haut betrifft. Komplette Entblößung wird für ein optimales kosmetisches und funktionales Resultat mittels Spalthauttransplantation (21, 23, 26) behandelt. Einer der drei Fälle, die Gee und Ansell (24) vorgestellt wurden, war ein Kind mit vollständiger Penisschaftentblößung, dem durch eine anfängliche Behandlung der Penis in einem Hauttunnel aus Skrotumhaut begraben wurde. Bei diesem Patienten war keine Folgebehandlung mehr verfügbar. Die Verwendung eines gestiefelten Skrotumhautlappens wurde neuerdings für die Rekonstruktion der Penisschafthaut (27) beschrieben.
Eine seltene Folge einer übermäßigen Vorhautbeschneidung ist der sogenannte „begrabene Penis“ (23, 25, 28, 29). Kaplan behauptet, dass die Ursache darin liegt, dass zwar übermäßig viel Haut entfernt wurde, aber nicht genügend innere Vorhaut weggeschnitten wurde. Die neue Vorhautöffnung ist folglich distal zur Eichel [von der Eichel abgeneigt, in die andere Richtung zeigend]. Während die Heilung und die Fibrose einsetzen, wird der Penisschaft ins suprapubische Fettgewebe hinein gedrückt, mit dem Ergebnis, dass der resultierende Vorhautring auf gleicher Höhe wie der Schamhügel liegt [Anm.d.R. Auf gut Deutsch: der Penis wird im Bauch begraben] Andere Theorien über die Ursache dieser Komplikation umfassen die Tendenz des Penis sich in den Schamhügel zurückzuziehen (29) und die Möglichkeit, dass der Penis durch die Wundkontraktion in diese subkutane [d.h. sich im Unterhautfett befindende] Lage gezwungen wird. Nachfolgende Fibrose der Beschneidungswunde führt zur Stenose (Verengung) der Vorhautöffnung, die dann den Penis im Unterhautgewebe einschließt (23, 29). Die Behandlung ist ein chirurgischer Korrektureingriff. Wenn Phimose vorliegt, empfiehlt Kaplan (12), einen kreisrunden Einschnitt entlang des Vorhautringes durchzuführen, damit Hauttransplantate vermieden werden können, um eine Bedeckung des Penisschaftes zu erzielen. Kon (29) verwendete einen vertikaler Einschnitt kaudal zur ringförmigen Narbe um die Eichel und den Penisschaft freizulegen, die sich eng verwachsen mit dem umgebenden Gewebe in subkutaner Lage befanden. Von einem kleinen ventralen Defekt abgesehen, der durch eine Drehung der Skrotumhaut bedeckt wurde, wurde eine beinahe vollständige direkte Hautbedeckung erreicht. Eine vertikale Inzision setzen auch Byars und Trier (23) ein, während Shulman et al.(25) die Einschnitttechnik, die sie anwendeten, nicht angaben. Beide mussten Hauttransplantate zur Bedeckung des Penisschaftes verwenden. Kürzlich entschieden sich Radhakrishnan und Reyes (30) für die Anwendung gegensätzlicher U-förmiger Einschnitte und waren dadurch in der Lage, eine Hautbedeckung mit vaskularisierten [mit Blutgefäßen durchsetzten] Lappen zu erzielen; Sie behaupten, dass ihre funktionalen und kosmetischen Ergebnisse jenen der Rekonstruktion mit Spalthautimplantate überlegen seien, die zu einer relativ unelastischen Haut am Penisschaft führen kann.
Viele andere Formen operativer Unfälle sind dokumentiert. Fleischwunden an der Penishaut und am Skrotum (Hodensack), welche die Offenlegung beider Hoden zur Folge hatte, wie von Shulman et al.(25) berichtet wurde, wurden durch Vernähen behandelt. Fleischwunden am Penisschaft, die eine partielle Amputation des Penis zur Folge hatten, wurden ebenfalls dokumentiert (23). Totale Ablation (totale Amputation) des Penis kann die Folge diathermischen Verletzungen (31) sein und über den Verlust des Penis als Folge der Verwendung eines Gummibands wurde auch berichtet (32). Verletzungen der Eichel können die Folge sein, wenn die Vorhautverklebung nur unzureichend gelöst werden. Eichelschädigungen können von unterschiedlichem Schwergrad sein und Fälle, in denen die Eichel komplett chirurgisch amputiert wurde, haben sich ebenfalls ereignet (25). McGowan (33) beschrieb einen Fall, bei dem während des Versuchs einen Dorsalschnitt durchzuführen, versehentlich eine Schere in die Harnröhre gesteckt wurde, was zur chirurgischen Spaltung der Eichel führte.
Ruff et al.(34) beschrieben einen Fall eines Herzmuskelschadens unmittelbar infolge einer postnatalen [=eine im Kleinkind- oder Kindesalter durchgeführte] Beschneidung. Dies wurde durch einen erhöhten Keratin-Kinase-Wert der linken hinteren Herzkammerwand in der Echokardiografie bestätigt. Es wurde gefolgert, dass die Belastung durch den Stress infolge der Beschneidungen einen bleibenden fötalen Blutkreislauf (der Blutkreis eines ungeborenen Kindes) und eine Unterkühlung zur Folge hatte. Die medizinische Behandlung des Neugeborenen war zufriedenstellend. Ein Fall eines rezidivierenden Pneumothorax [eine schwere Lungenkrankheit] infolge einer Beschneidung wurde von Auerbach und Scanlon (35) bei einem Neugeborenen beschrieben. Die Beschneidung wurde durch mäßige Blutungen erschwert und der Schmerz des Babys war ausreichend, um Zyanose (Blausucht) und dauerhaftes Herzrasen zu verursachen. Es wurde geschlussfolgert, dass das Schreien, verursacht durch die vielen Kleidungswechsel zur Blutungsstillung, zu einem erhöhten Druck innerhalb der Lunge führte, der ausreichte, eine schwache Stelle aufzureißen. Obwohl das Kind erfolgreich behandelt werden konnte, musste es weitere 19 Tage im Krankenhaus bleiben.
Blutungen bleiben die häufigste Komplikation, die während oder nach der Beschneidung auftritt. Da bei der Beschreibung dieser Komplikation verschiedene Kriterien angewendet werden und aufgrund von Ungenauigkeiten in der Dokumentation, variiert die angegebene Häufigkeit zwischen 0,1 und 35 Prozent (3, 12, 24, 25) In der Mehrheit der Fälle sind Blutungen geringfügig und alles, was zur Blutstillung erforderlich ist, ist sanfter Druck auf den betroffenen Bereich. Exzessive Blutungen können die Folge anomaler Blutgefäße (25) oder dem Vorliegen einer Blutungsstörung (24) sein. Nach 13.000 Beschneidungen, die in zwei großen Testreihen begutachtet wurden, bedurfte kein Patient eine Bluttransfusion aufgrund von Blutungen (24, 25). Im Falle einer Blutungsstörung müssen gegebenenfalls entsprechende Gerinnungsfaktoren verabreicht werden (24). Den Autoren ist kein Fall einer Ausblutung infolge einer Beschneidung bekannt.
In manchen Fällen ist die Druckanwendung allein nicht ausreichend um lokale Blutungen zu kontrollieren und andere Methoden der Blutstillung müssen angewandt werden. Im Vereinten Königreich ist die häufigste Hilfe zur Blutungsstillung die elektrochirurgische Diathermie zur Gefäßgerinnung. Während in der Mehrheit der Fälle der besonnen Gebrauch dieses Geräts (des Elektrokauters) sicher und effektiv ist, besteht ein Schadenspotential, wenn es übereifrig eingesetzt wird. Wenn die monopolare Form benutzt wird, fließt ein elektrischer Strom aus einer indifferenten Elektrode (Platte) zur aktiven Elektrode (Zange) und das Gewebe, das die Zange umgibt wird erhitzt, was die Gerinnung bewirkt. Jedoch kann sich dieser Gerinnungsprozess auf innere, kleine Gefäße ausweiten (ein Phänomen was in der alltäglichen Praxis häufig beobachtet wird), und der Umfang der Gefäßgerinnung kann viel größer als angenommen oder beabsichtigt sein. Vorwiegend aus diesem Grund benutzen die angeben Autoren nur bipolare Diathermie während der Beschneidung. Obwohl es wahrscheinlich viele undokumentierte Fälle von kleineren Diathermie-Verbrennung und Absterbens betroffener Penishaut gibt, wurden schwerwiegendere Fälle wie etwa Eichel- und großflächige Penishautnekrose (Wundbrand, wuchernde oder fressende Geschwüre) angegeben (22, 27). Im schlimmste Falle kann die Diathermie zum vollständigen Verlust des Penis führen. Gearhart und Rock (31) beschrieben vier solcher Fälle, bei denen der Schaden so schwer war, dass plastisch operative Rekonstruktion als unmöglich erachtet wurde. In allen Fällen wurden die Kinder durch Geschlechtsumwandlung und feminisierende Genitalplastik behandelt.
Wenn simple Druckanwendung erfolglos ist, kann eine Art zirkumferenzielle Binde genutzt werden, um die Blutstillung vereinfachen. Das scheint unter Operateuren der religiösen Beschneidung in der jüdischen Gemeinde beliebt zu sein. Dies kann ein gewisses Maß an Harnwegsobstruktion bewirken, die in schweren Fällen zur Harnverhaltung (36) und so Harnwegs-Infektionen(36) Vorschub leisten kann. Horowitz et al (38) beschrieben so einen Vorfall, bei dem ein 18 Tage alter Säugling 2 Tage nach seiner Beschneidung geschockt, dehydriert und mit riesig aufgeblähtem Bauch vorgestellt wurde. Seine Penisspitze, die immer noch mit einer kreisrunden Binde bedeckt wurde, schien rot und nekrotisch (abfaulend). Nach dem die Bandage entfernt wurde, entleerte das Kind ein große Menge Urin und die Bauchaufblähung verschwand. Die Ursache dieser systemischen Verstimmung war eine Infektion des Harntrakts mit Escherichia coli und anschließender Blutvergiftung Septikämie. Frand et al.(39) beschrieb einen Säugling, um den die Eltern wegen einer bläulichen Verfärbung der Beine besorgt waren 1 Tag nach der Beschneidung. Um seinen Penis herum wurde eine zirkuläre Binde gefunden. Nachdem diese entfernt wurde, hatte der Junge eine große Menge Urin gelassen und die Blausucht an den unteren Extremitäten verschwand schnell wieder. Es wird vermutet, dass die ausgedehnte Blase die Hüftvenen zusammenpresste und so den Blutrückfluss behinderte. Akute Harnverhaltung kann auch hervorgerufen werden durch die Geräte, die für die Beschneidung benutzt werden. In einem Fall, wo eine Plastibell Vorrichtung (Abbott Laboratories, Queensborough, UK) verwendet wurde, war ein Blasenriss die Folge von akuter Harnverhaltung (40). Ebenso wie die Harnröhre zusammengedrückt wird, kann auch der Blutfluss zum distalen Penis und der Eichel durch die Stauschlauchwirkung eines ringsherum verlaufenden Verbands eingeschränkt werden, was in schweren Fällen zur Nekrose (Fäulnis, fressendes wucherndes Geschwür, Wundbrand) des distalen Penis und der Eichel führen kann (41).
Auch pharmakologische Wirkstoffe können verwendet werden, um kleinere problematische Blutungen zu stoppen. Nicht selten wird für diesem Zweck eine 1:100.000 Adrenalinlösung verwendet. Eine geringe Gefahr der körperlichen Aufnahme ist zwar gegeben, ist aber bei dieser geringen Konzentration unwahrscheinlich. Wenn eine konzentrierte Lösung gebraucht wird, erfolgt eine stärkere körperliche Aufnahme mit ihren begleitenden Problemen. Mor et al.(42) beschrieben vier solcher Fälle, in denen eine mit einem Schwamm aufgesaugte Lösung von 1:1.000 Adrenalin nach der Beschneidung über den blutenden Bereich des Frenulums gesprüht wurde. Der Patient entwickelte Herzrasen, Akrozyanose und eine lokale Blässe des Penis. Nach einer subkutanen Injektion von Phentolamin (einem Alpha-Adrenorezeptoren-Antagonisten) an der Peniswurzel, in den Schaft und in den Eichelkranz verschwand die Penisblässe wieder und auch die körperlichen Symptome nahmen ab.
Als Alternative zur Diathermie [Verödung der Blutgefäße durch Elektrokauterisation] können augenfällig blutende Gefäße mit einer feinen Naht gebunden werden. Eine Stelle am Penis, an der persistente Blutungen am häufigsten auftreten, ist der Bereich um das Frenulum. An dieser Stelle ist es nicht ungewöhnlich, eine blutungsstillende Naht anzubringen. Aber aufgrund der Nähe zur darunter verlaufenden Harnröhre kann dieser blutungsstillende Stich versehentlich in der Harnröhre selbst platziert zu werden. Die Folge ist die Entstehung von Harnröhren-Fisteln (44, 45). Um diese Komplikation zu vermeiden ist eine sorgfältige Technik erforderlich wenn im Bereich des Frenulums genäht wird und davon, dass nur oberflächlich genäht wird.
Infektionen nach der Beschneidung treten bei bis zu 10 Prozent der Patienten auf (3, 15). In der Mehrheit der Fälle sind die Infektionen gewöhnlich gering ausgeprägt und zeigen sich anhand von lokalen entzündlichen Veränderungen, aber gelegentlich setzt Eiterung und Geschwürbildung ein. Die meisten Infektionen sind von geringerer Konsequenz und sprechen auf lokale Behandlung an, gelegentlich aber kann die Sepsis alarmierende Folgen haben und sogar zum Tod führen (46-48).
Die Dammhaut ist dicht besiedelt mit normalen Haut-Saprophyten und Darmflora und es ist erstaunlich, dass erhebliche septische Komplikationen nicht noch häufiger auftreten. Woodside (49, 50) beschrieb einem Fall von nekrotisierender Fasziitis an der Dammregion infolge einer Plastibell Beschneidung eines Neugeborenen. Das Kind hatte eine Blutvergiftung und die Gehirn-Rückenmarks-Flüssigkeit war auch verseucht. Ausgiebige chirurgische Wundausschneidung des Damms und mehrfache Faszienspaltungen [tiefe Einschnitte ins Muskelgewebe] waren notwendig und gleichzeitig wurden parenterale Antibiotika verabreicht. Staphylococcus aureus, S. epidermidis, Siphtheroide, alpha-haemolytischer Streptococcus und Clostridium perfringens wurden aus der herausgeschnittenen Damm- und Penishaut kultiviert. Das Kind überlebte und hatte einige Jahre danach ein befriedigendes kosmetisches und funktionales Ergebnis.
Auch Gangrän (Wundbrand, fressendes Geschwür) wurde als Folge der Beschneidung beobachtet (51). Das Ausmaß der mikrobiotischen Verseuchung der Dammhaut kann weiterhin nachvollzogen werden im Bericht von Sussman et al. (52). Sie berichten von 2 Fällen des Fournier's Syndrom in der Dammregion und dem Hodensack infolge der Beschneidung. Beide Patienten überlebten nach adäquater antibiotischer Behandlung, obwohl weitreichende operative Wundausschneidungen bei einem Kind erforderlich war.
Annunziato and Goldblum (53) stellten 3 Fälle von Staphylococcal Scalded Skin Syndrome („Verbrühte Haut“) fest, von denen alle nach einer Beschneidung auftraten. Ähnliche Fälle von Impetigo (Trivialname „Eiterflechte“, „Borkenflechte“, „Schmierflechte“) wurden ebenfalls dokumentiert (54). Im Jahre 1935 berichtete Gosden (47) von einer Reihe von 23 Jungen aus Zypern, die von einem unqualifizierten Operateur beschnitten wurden und von denen 13 Tetanus entwickelten, 5 davon starben. Diphtherie kann in der Beschneidungswunde (55) entstehen und eine Infektion mit dem Mycobacterium tuberculosis wurde dokumentiert (18). Es wurde beobachtet, dass die Beschneidungswunde in vielen anderen Fällen das Eingangsportal von Sepsis war. Cleary und Kohl (56) beschrieben einen tödlichen Fall von Blutvergiftung mit Gruppe B beta-haemolytischer Streptococcus bei einem 6 Wochen alten Kind. Kirkpatrick und Eitzman (57) hoben die Bedeutsamkeit und die Häufigkeit der Blutvergiftungen infolge Beschneidungen mit der Plastibell-Vorrichtung hervor. Metastatische Infektion durch die Beschneidungswunde wurde als Ursache für Hirnhautentzündung beim Neugeborenen bei 5 Kindern angegeben (58, 59), von denen 3 erfolgreich ohne Langzeitschäden behandelt wurden. Ein Kind jedoch entwickle eine Cerebralparese (Folge einer frühkindlichen Hirnschädigung), ein anderes Kind starb.
Knochenentzündung des Femur (25) und ein tödlicher Fall von staphylokokkaler Bronchopneumonitis (60) wurden ebenfalls infolge der Beschneidung beobachtet. Crowley und Kesner (48) gaben eine 9 prozentige Mortalitätsrate in einer Reihe von 45 aufeinanderfolgenden Einlieferungen wegen septischer Komplikation infolge ritueller Beschneidungen bei jungen Erwachsenen. Embolisierungen und Polyarthritis (mehrfache Gelenksentzündungen) waren unter den dokumentierten Komplikation septischer Beschneidungen in dieser Reihe. Trotz dieser scheinbar geringen Häufigkeit hat Sepsis (Blutvergiftung und Folgeerkrankungen) infolge der Beschneidung das Potential, erhebliche Morbidität und einige Todesfälle zu verursachen.
Urethrocutanöse Fisteln (Löcher) infolge der Beschneidung können aus einer Vielzahl Gründen auftreten, glücklicherweise ist die angegebene Häufigkeit dieser Komplikation jedoch gering. Die wohl häufigste Ursache hierfür ist eine schlecht platzierte Naht am Frenulum beim Versuch, eine Blutung zu stillen (44, 45). Dies führt zur Strangulation und Nekrose eins Teils der Harnröhrenwand mit resultierender Fistelbildung unter der Eichel, die einer angeborenen Hypospadie der Eichel nicht unähnlich ist. Fistelbildung kann auch die Folge von Sepsis (61) oder unerkannten seltenen Penisanomalien sein, so wie einem Megalourether (62). Jedoch sind viele andere Fisteln die Folge der Verwendung einer Plastibell-Vorrichtung oder einer Comco-Klemme (12, 44). Obwohl die Ursache der Verletzung nicht klar ist, ist es wahrscheinlich, dass die Harnröhrenschäden von der Quetschung durch die Vorrichtungen herrührt. Die meisten Fisteln öffnen sich auf dem Dorsum, sie könnten sich aber auch zur ventralen Oberfläche öffnen. Eine anatomische Anordnung, wie sie der Epispasdien nicht unähnlich ist. Ein solcher Fall wurde nach einer chirurgischen Einkerbung der Eichel festgestellt (33). Obwohl es viele Verfahrensweisen für die Behandlung einer solchen Harnröhrenfistel gibt (63), würde die Bewertung dieser Techniken den Rahmen dieser Übersicht sprengen.
Meatusstenose ist allgemein eine direkte Folge der Beschneidung und ist bei unbeschnittenen Männern selten. Der Durchmesser der Harnröhrenöffnung ist bei unbeschnittenen Individuen größer. Die Häufigkeit einer Meatusulzerationen [Geschwüre an der Harnröhrenöffnung] infolge der Beschneidung reicht von 8 bis 20 Prozent (14, 46, 64). Als Ätiologie wird die Reizung der äußeren Harnröhrenöffnung durch ammoniakhaltige Substanzen in der feuchten, durchnässten Windel genannt. Solch eine Reizung ist unwahrscheinlich mit der normalen, intakten Vorhaut, die die Eichel vor solch reizenden Stoffen schützt (46). In einer prospektiven Studie von 140 aufeinanderfolgenden Neugeborenenbeschneidungen fand Mackenzie (64) eine 20 prozentige Häufigkeit von Meatusulzerationen [Geschwüre an der Harnröhrenöffnung] innerhalb der ersten 2-3 Wochen nach der Beschneidung. Es wird angenommen, dass die Meatusstenose das Eingangsereignis eines Teufelskreises aus Stenose und Geschwürbildung ist, gefolgt von stärkerer Stenose (64). Meatusstenosen werden als Ursache von rezidivierenden Nierenbeckenentzündung und obstruktiven Harnwegserkrankungen angeführt, bei denen eine Meatotomie heilsam ist (64, 65).
Das Eichelepithel kann durch die recht unsanfte Technik der Trennung der Vorhautverklebungen beschädigt werden. Dies kann noch verschlimmert werden, wenn die Eichel fest in einer Mullkompresse gehalten wird. Die Eichel ist dann anfälliger für lokale Entzündungen mit hierdurch entstehender Schorfkruste. Glücklicherweise legen sich diese meisten spontan, sofern ordnungsmäßige Hygiene beachtet wird. Eine Hautbrücke kann zwischen der Eichel und dem Penisschaft wachsen. Diese kann sich beim erigierten Penis anspannen und so zu Schmerz und Verformung führen. Die Ätiologie dieser Krankheit bleibt unbekannt, aber Eichelverletzungen bei der Bescheidung oder unvollständige Trennung der Inneren Vorhaut wurden als mögliche Ursachen genannt (12, 66). Inklusionszysten infolge der Beschneidung wurden beschrieben. Die von Shulman et al. (25) beschriebene Zyste stellte sich in histologischen Untersuchungen als epidermale Zyste heraus. Möglich ist, dass Zysten als Folge von präoperativer Smegma-Einlagerung entstehen. Der Gebrauch von Siliziumsulfidpuder auf Operationshandschuhen wurde mit der Bildung von Granulomen in Verbindung gebracht; solch eine Verwachsung wurde in einer Beschneidungswunde beschrieben, 15 Jahre nach dem ursprünglichen Eingriff (67). Obwohl Lymphödeme am Penis infolge der Beschneidung dokumentiert wurden, gibt es nur wenig Informationen bezüglich der Ätiologie und der Behandlung solch eines Problems und Berichte in der Literatur darüber sind anekdotisch (12, 25). Das Ausmaß der Ödeme kann bei der Plastibell Vorrichtung größer sein (68). Impotenz wurde infolge der Beschneidung beobachtet (69). Palmer und Link (70) beschrieben zwei Fälle, bei denen eine Injektion von 1 prozentigem Linocain direkt in den Körper erfolgte, infolge der Verwendung eines Gummibands an der Peniswurzel als Stauschlauch. Da 10-15 ml Anästhetikum benutzt wurde, führte das vielleicht zu einer 50% Mixtur des Linocain und dem Blut in direktem Kontakt mit dem endotheliaren Gefäßen des Penis. Es wird postuliert, dass diese hohe Konzentration das Endothelium der Schwellkörper irreversibel schädigte, was zur Impotenz führte. In einem von Hanash beschriebenen Fall folgte Impotenz einer teilweisen Penisamputation bei der Beschneidung von Blutgefäßen trotz plastischer Rekonstruktion. Hypospadie bleibt eine Kontraindikation der Beschneidung, da eine chirurgische Rekonstruktion die Verwendung aller verfügbaren Penishaut notwendig macht. Jedoch wurden in einer Untersuchungsreihe Beschneidungen in Fällen von unentdeckter Hypospadie von 6 Kindern durchgeführt, und in der gleichen Reihe wurde ein Kind, obwohl seine Hypospadie erkannt wurde, trotzdem beschnitten.
Von den 1.103 Patienten mit Peniskrebs, die von Wolbarst (72) untersucht wurden, war keiner beschnittenen. Daher wurde gefolgert, dass schuppige Karzinome am Penis nur bei unbeschnittenen Männern auftreten würden und das beschnitten zu sein gegen eine Krebserkrankung schütze. Jedoch wurden seitdem schuppige Karzinome beim beschnittenen Penis dokumentiert (73, 74). Folglich ist die alte Behauptung eines Schutzeffektes nicht mehr überzeugend. Im Gegenteil, vergleicht man die Häufigkeit von Peniskarzinomen in den USA (2,1 pro 100.000), wo die meisten Männer bei die Geburt beschnitten wurden, mit der Dänemarks (1,1 pro 100.000) und Japans (0,3 pro 100.000), wo die Beschneidung selten durchgeführt wird, scheint die ursprüngliche Behauptung zweifelhaft (5, 75). Es ist wahrscheinlich, dass viele andere Faktoren als die Beschneidung bei der Genese von Peniskarzinomen mit eine Rolle spielen.
Peniskarzinome nach einer Beschneidung scheinen eine andere natürliche Historie als Karzinome bei unbeschnittenen Männern zu haben. Während ein Peniskarzinom beim unbeschnittenen Mann mehr auf der Eichel oder Vorhaut entsteht, entwickelt sich der Tumor nach der Beschneidung mit großer Wahrscheinlichkeit in der Operationsnarbe. Solche Tumore treten meist auf dem Penisschaft auf neigen dazu, sich lokal auszubreiten mit entfernten Metastasen-Bildung als seltenes oder spätes Vorkommnis (76). Chirurgische Exzision ist die Behandlung der Wahl, da weder Radiotherapie noch Chemotherapie effektiv zu sein scheinen (77). Beinahe alle diese Fälle wurden in Saudi Arabien beschrieben, wo eine radikale Form der Beschneidung existiert, die von den Stämmen in den südlichen Regionen praktiziert wurde. Diese Beschneidung beinhaltet die Exzision der Haut in der suprapubischen Region, mit einem Längseinschnitt, der sich zwischen die äußeren Darmbeine ausdehnt (78). Diese Praktik ist jetzt verboten.
Der Freudschen Theorie zufolge wird im vierten oder fünften Lebensjahr die größte Konzentration aller sexuellen Erregung erlangt und das Interesse des Jungen an seinen Genitalien erreicht vorherrschende Bedeutung, die sogenannte phallische Phase. Anna Freud (79) schrieb:
„Jeder chirurgische Eingriff am Körper des Kindes kann als Fokus für die Aktivierung, Reaktivierung, Gruppierung und Rationalisierung von den Ideen des Angriffs, der Überwältigung oder der Kastration dienen.“
Beim Kind in der phallischen Phase wird diese Angst, dass etwas mit seinem geschätzten Organ passieren könnte „Kastrationsangst" genannt. Psychologischer Literatur zufolge können Operationen, die am Penis durchgeführt werden, solche Kastrationsängste verursachen. In einer Studie über die Beschneidung und das Problem der Bisexualität hob Nunberg (80) hervor, dass Eingriffe am Penis das Kind einschüchtern und seine Entwicklung zur vollen Virilität schädigen könnten. Jedoch deutete er im selben Papier an, dass die Beschneidung das maskuline Streben des Kindes anregen könne, indem es die Identifikation mit dem Vater fördere. Nach einer detaillierten Studie an 12 Jungen im Alter von 4-7 Jahren, die in der Türkei einer Beschneidung unterzogen wurden, stellte Cansever (81) fest, dass sich nach der Beschneidung ein signifikanter Abfall des Intelligenzquotienten feststellen ließ, und dass das Körperbild eine Tendenz zur Abnahme zeigte. Sie schlussfolgerte:
„Die Beschneidung wird vom Kind als aggressiver Angriff auf seinen Körper wahrgenommen, die ihn schädigte, verstümmelte und in manchen Fällen zerstörte. Das Gefühl "Ich bin jetzt kastriert" scheint die psychische Welt des Kindes zu beherrschen. Als Folge fühlt es sich ungenügend, hilflos und funktioniert weniger effizient.“
Solche psychologische Spätfolgen begrenzen sich nicht auf das junge Kind. Beschneidungen, die in der neonatalen Phase durchgeführt werden, haben ausgeprägten Verhaltensänderungen (82, 83) zur Folge, die bis zu 24 Stunden andauern können. Bekräftigt wird diese Beobachtung durch den Befund eines Anstiegs sowohl der Serumkortisol- als auch der Kortison-Werte nach Neugeborenenbeschneidungen (84). Es ist bekannt, dass Neugeborenenbeschneidungen sowohl die Atemfrequenz als auch den Puls erhöhen und mit einer signifikanten Abnahme der transkutanen Sauerstoffspannung vergesellschaftet sind (85). Darüber hinaus verursacht die Neugeborenenbeschneidung Veränderungen im Schlafmuster, wobei verlängerte Schlafphasen ohne Rapid-Eye-Movement auftreten. Es wurde interpretiert, dass diese Veränderung „im Einklang mit der Theorie des Rückzugs zur Selbsterhaltung vor stressvoller Reizung“ stehen (86).
Die Beschneidung kann zu Dsymorphophobie [auch Körperbildstörung, psychische Krankheit bei der der Betroffene die wahnhafte Überzeugung hat, von einem körperlichen Defekt betroffen zu sein] führen, und Walter und Streimer (87) beschrieben einen Fall von genitaler Selbstverstümmelung bei einem nicht-psychotischen Patienten, der versuchte seine Vorhaut selbst wiederherzustellen. Zwei Gruppen von Männern, die versuchten, ihre Vorhaut wiederherzustellen wurden ausgemacht. Die erste ist die Gruppe jüdischer Männer, die ihre religiöse Identität zu verbergen suchten in Zeiten politischer Krisen (88). Die zweite ist die Gruppe Homosexueller, deren beschnittener Zustand mit ungewollter Männlichkeit und Wut darüber, keine Wahl über ihre Beschneidung gehabt zu haben, verbunden wird (89). Genitalverstümmelung durch versuchte Beschneidung wurde nach dem Tod des Vaters bei zwei Patienten beschrieben, die beide Symptome einer akuten Psychose (90) zeigten. Schizophrenie infolge einer selektiven Beschneidung wurde auch dokumentiert (91).
In Gesellschaften, in denen die Beschneidung eng mit der traditionellen Kultur verbunden ist, sind unbeschnittene Einzelpersonen mit großer Wahrscheinlichkeit Außenseiter. Die Vorurteile gegenüber dem Unbeschnittenen können so groß sein, dass die unbeschnittenen Männer nicht nur von ihren Gleichaltrigen geächtet sondern auch angegriffen und geschlagen werden. Solche Schläge gegen Männer, die sich weigerten sich beschneiden zu lassen, ereigneten sich im Stamme der Xhosa in Südafrika, und in einem Fall war der Angriff gewaltsam genug um ein „Crush Syndrome“ (48) zu verursachen.
„die Penetration beim beschnittenen Mann kann damit verglichen werden, den Fuß in einen offengehalten Socken zu schieben, wohingegen auf der anderen Seite das intakte Gegenstück damit verglichen wurde, den Fuß in einen aufgerollten Socken gleiten zu lassen.“
Er hat ferner nahegelegt, dass 'Koitus ohne Vorhaut vergleichbar damit ist, sich ein Renoir (-Gemälde) anzuschauen, während man farbenblind ist' (93). Während es für manche unmöglich ist, bei diesem Thema zu einem objektiven Schluss zu kommen, haben sich andere der Herausforderung gestellt und versucht die Frage zu beantworten. Obwohl Harnes (95) folgerte, dass die Frage am Ende seiner Studie unbeantwortet bleibt, bietet die Beschreibung seiner Methodik und Befunde spannenden Lesestoff.
Update:Zwischenzeitlich haben Studien tiefergehende Erkenntnisse zur Frage der sexuellen Auswirkungen der Beschneidung geliefert. Studien haben Morgans Thesen wissenschaftlich belegt. So wurde nachgewiesen, dass die Beschneidung… …Die Masturbation erschwert
...Das sexuelle Luftempfinden während des Geschlechtsverkehrs (und bei der Masturbation) signifikant reduziert:
...Die sexuelle Empfindlichkeit des Penis signifikant reduziert.
...zu Ejakulationsstörungen und Orgasmusstörungen führen kann
Eine amerikanische Studie belegt, dass nicht die Eichel, sondern die Vorhaut der sexuell empfindlichste Teil des Penis ist, und dass beschnittene Männer eine bis zu viermal geringere Sensitivität für leichte Berührungsreize haben als unbeschnittene Männer.
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Viele Ärzte betrachten die Beschneidung als relativ kleinen Eingriff und als solcher wird dieser sehr häufig einem Assistentsarzt überlassen. Es wurde beobachtet, dass die Komplikationsrate direkt mit der fehlenden Erfahrung des Operateurs zusammenhängt (3). Die Übertragung auf einen Assistenzkollegen sollte erfolgen, nachdem der Chirurg im Praktikum vollständig mit dem operativen Eingriff vertraut wurde. Ein erhöhtes Bewusstsein vom Ausmaß und dem Potential für Komplikation führt direkt zu einer verringerten Komplikationsrate.
Trotz der Warnungen der Britischen Ärztevereinigung, dass Beschneidungen nur aus medizinischen Gründen ausgeführt werden sollen, besteht immer noch eine Kontroverse darüber, ob zu viele Eingriffe durchgeführt werden. Wie hoffen, dass ein größeres Bewusstsein über die Häufigkeit und das Ausmaß der begleitenden Komplikation zu einer sorgfältiger durchdachten Entscheidung darüber anregt, ob beschnitten werden soll oder nicht.
Die Autoren danken dem Bibliotheksteam des Frank Rifkind Postgraduate Centre, Hope Hospital, für die Hilfe bei der Beschaffung vieler Quellen und Frau Anne Bradley für ihre Hilfe bei der Erstellung des Manuskripts.
Papier angenommen am 18. Mai 1993
Zitierweise des englischen Oririginalartikels