Abteilung für Chirurgue, University College of Medical Sciences und Associated Guru Teg Bahadur Hospital, Delhi, India
Korrespondenzadresse : Anup Mohta 28-B, Pocket-C, S.F.S. Flats, Mayur Vihar Phase-III, Delhi - 110 096 India
ZIEL: Das Ziel dieser Studie war die Untersuchung der Zurückziehbarkeit der Vorhaut bei Kindern in unterschiedlichen Altersstufen.
MATERIALEN UND METHODEN: Neunhundertsechzig Jungen, die das Krankenhaus aufsuchten, wurden in die Studie aufgenommen. Kinder mit Hypospadie oder einer Vorgeschichte von Vorhaut-Manipulationen wurden ausgeschlossen.Die Vorhaut-Anatomie wurde untersucht und dazu die Patienten in fünf Gruppen eingeteilt, wie durch Kayaba et al beschrieben.
ERGEBNISSE: Bei 61.4% der Kinder im Alter von 0 -6 Monaten konnte die Vorhaut überhaupt nicht zurückgezogen werden, sodass noch nicht einmal die äußere Harnröhrenöffnung sichtbar gemacht werden konnte, während dieser Anteil auf nur 0.9% bei den Kindern im Alter von 10-12 Jahren zurückging. Während die Vorhaut beieinem Kind unter 6 Monaten vollständig zurück gezogen werden konnte, konnte dies aber am anderen Ende des Spektrums bei 60% der Jungen in der Altersgruppe von 10-12 Jahren erfolgen.
SCHLUSSFOLGERUNG: Fehlende Ablösung der Vorhaut ist eine Hauptursache für die fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut im Kindes- und Jugendalter. Die Vorhaut löst sich mit zunehmenden Alter spontan von der Eichel. Eine echte Phimose ist bei Kindern selten. Chirurgische Eingriffe sollten in den Fällen vermieden werden, wo die Ablösung der Vorhaut noch nicht erfolgt ist.
Die Beschneidung ist der am häufigsten durchgeführte chirurgischen Eingriff an Kindern. Zu den häufigsten Indikationen für diesen Eingriff zählen religiöse Gründe und Phimose.
Die Vorhaut entwickelt sich und löst sich dabei von der Glans [Eichel]. Da dies einige Zeit in Anspruch nimmt, wird die normale physiologische Nicht-Ablösung der Vorhaut fälschlich für eine Phimose gehalten und zur Beschneidung überwiesen.
Die vorliegende Studie wurde mit dem Ziel durchgeführt, um die Vorhautanatomie bei unterschiedlichen Altersstufen zu untersuchen und um die natürliche Entwicklungsgeschichte der Vorhaut-Ablösung bei Kindern und Jugendlichen zu verstehen, damit unnötige Beschneidungen infolge fälschlich diagnostizierter Phimosen vermieden werden können.
Die vorliegende Studie wurde am University College of Medical Sciences und dem Guru Teg Bahadur Krankenhaus in Delhi durchgeführt. Nachdem eine elterlicher Einwilligung eingeholt worden war, wurden Jungen unter 12 Jahren, die das Krankenhaus aufsuchten, auf die Vorhaut -Zurückziehbarkeit untersucht. Sie wurden in die folgenden acht Altersruppen unterteilt: Unter 6 Monaten, 6 Monate bis 1 Jahr; 1-2 Jahre, 2-4 Jahre, 4-6 Jahre, 6-8-Jahre, 8-10 Jahre und 10-12 Jahre. Patienten die eine Hypospadie aufwiesen oder in der Vergangenheit irgendeinem chirurgischen Eingriff an der Vorhaut unterzogen worden waren, wurden von der Studie ausgeschlossen.
Die Zuordnung der Zurückziehbarkeit der Vorhaut erfolgte nach der Klassifikation von Kayaba et al. et al .[1]
Insgesamt 960 Jungen unter 12 Jahren, die das Krankenhaus als ambulante oder stationäre Fälle aufsuchten, wurden auf die Zurückziehbarkeit der Vorhaut untersucht. Die Verteilung der Vorhaut-Anatomie unter den Studienteilnehmern gemäß der Klassifikation wird in Tabelle 1 dargestellt.
Bei 61.4% der Kinder im Alter von 0 -6 Monatenkonnte die Vorhaut überhaupt nicht zurückgezogen werden, sodass noch nicht einmal die äußere Harnröhrenöffnungsichtbar gemacht werden konnte, während dieser Anteil auf nur 0.9% bei den Kindern im Alter von 10-12 Jahren zurückging. Während die Vorhaut bei keinem Kind unter 6 Monaten vollständig zurück gezogen werden konnte, konnte dies aber am anderen Ende des Spektrums bei 60% der Jungen in der Altersgruppe von 10-12 Jahren erfolgen.
| Typ I | Typ II | Typ III | Typ IV | Typ V | |
|
Die Werte in Klammern geben den
Prozentanteil an.
|
|||||
|
0-6 Monate (n = 171)
0-7 Monate (n = 113)
1-2 Jahre (n = 116)
2-4 Jahre (n = 117)
4-6 Jahre (n = 117)
6-8 Jahre (n = 90)
8-10 Jahre (n = 107)
10-12 Jahre (n = 105)
|
105 (61.5)
56 (49.5)
20 (17.2)
23 (19)
2 (1.7)
1 (1.1)
1 (0.9)
1 (0.9)
|
42 (27.4)
30 (26.5)
32 (27.5)
21 (17.5)
7 (5.9)
3 (3.3)
1 (0.9)
3 (2.8)
|
26 (15.2)
18 (15.4)
33 (28.4)
34 (28)
38 (32.4)
20 (22.2)
18 (16.8)
12 (11.4)
|
3 (1.7)
8 (7)
20 (17.2)
27 (22.3)
48 (41)
41 (45.6)
49 (45.7)
24 (22.8)
|
0 (0)
1 (0.8)
11 (9.4)
20 (16.5)
22 (18.8)
25 (27.8)
38 (35.5)
69 (65.7)
|
Es ist klar zu erkennen, dass sich Vorhaut die ganz von allein mit zunehmenden Alter ablöste, ohne dass irgendein Eingreifen erforderlich war.
Eine echte Phimose wurde nur bei drei Kindern in der Altersgruppe der 8-10-Jährigen und bei zwei Kindern in der Altersgruppe der 10-12-Jährigen festgestellt.
Deibert [2] untersuchte 1933 die Ablösung der Vorhaut beim Menschen und gelangte zu dem Schluss, dass diese die Folge eines Prozesses der Keratanisierung des Epithels ist.
Die Vorhaut erscheint beim Fötus in der achten Schwangerschaftswoche als ein Ring aus verdickter Epidermis, die vom unteren Ende der Glans aus nach vorne wächst.[3]; Etwa in der 16. Schwangerschaftswoche ist die Vorhaut bis zur Spitze der Glans gewachsen. In dieser Phase bildet die Epidermis der unteren Seite der Vorhaut eine Einheit mit der die Glans bedeckenden Epidermis. Durch einen Prozess der Desquamation [Abschilferung von Zellen], bildet sich der Präputialraum.
Die Plattenepithelzellen ordnen sich in Wirbeln an und bilden dabei Epithelzellnester. Die Zentren dieser Epithelzellnester degenerieren und bilden so eine Serie von Räumen; Diese verbinden sich, während sie an Größe zunehmen, bis letztlich ein kontinuierlicher Präputialraum entstanden ist Die Vorhaut befindet sich zum Zeitpunkt der Geburt immer noch in der Entwicklung und die unvollständige Ablösung sorgt dafür, dass sie nicht-zurückziehbar ist. Gairdner [3] stellte in seiner wegweisenden Studie fest, dass bei Neugeborenen nur bei 4% die Vorhaut vollständig zurückgezogen bei 54% die Glans soweit freigelegt werden konnte, um die äußere Harnröhrenöffnung sichtbar zu machen und bei den restlichen 42% selbst die Spitze der Eichel nicht freigelegt werden konnte.
Aus 9545 Beobachtungen über den Zustand der Vorhaut bei 1968 Schuljungen im Alter von 6 bis 17 Jahren, die bis zu 8 Jahre lang jährlich untersucht wurden, schlussfolgerte Øster [4], dass die physiologische Phimose ein seltener Zustand bei Schuljungen ist und dazu neigt, sich spontan zurückzubilden. Die fehlende Ablösung der Vorhaut (Adhäsion) wird häufig beobachtet, aber die Trennung des Epithels* erfolgt allmählich und spontan als ein normaler biologischer Prozess in der Kindheit und kann bis zum 17 Lebensjahr andauern.
* des gemeinsamen Epithels der Eicheloberfläche und der Vorhaut.
Laut Wright[5] ist die Vorhaut dazu konzipiert im Säuglingsalter und frühen Kindesalter nicht-zurückziehbar zu sein, zum Schutz der sich entwickelnde Glans vor einem mechanischen Trauma durch Kleidung oder vor einem chemischen Trauma durch ammoniakhaltigenUrin. Er betonte ferner, dass der richtige Zeitpunkt, ab dem die Vorhaut zurückgezogen werden sollte, dann ist, wenn das Kind alt genug ist, dies selbst zu tun. Kayaba et al .[1] untersuchten den Prozess der Ablösung der Vorhaut in der japanischen Bevölkerung und schlussfolgerten, dass der Umfang der Ablösung der Vorhaut mit zunehmenden Alter ansteigt.
Phimose wird definiert als ein abnormales Ausmaß an Verengung der Vorhautöffnung, die den Urinfluss behindert, oder als Nicht-Zurückziehbarkeit der Vorhaut, die bis ins Kindesalter fortbesteht.[5] Es kann sich dabei um Phimosen handeln, bei denen die Haut weich aber unzureichend nachgiebig ist oder um Phimosen, die mit abnormaler Haut oder Vernarbungen der Vorhaut vergesellschaftet sind. Rickwood et al .[6] betonten die Notwendigkeit zwischen echter Phimose und fehlender Ablösung der Vorhaut [von der Eichel] zu unterscheiden. Die nicht-zurückziehbare Vorhaut ist asymptomatisch und harmlos, und bedarf keiner Behandlung. Shankar et al [7] stellten fest, dass die Inzidenz von pathologischer Phimose nur 0.4 Fälle/1000 Jungen pro Jahr beträgt und dass die Anzahl der durchgeführten Zirkumzisionen [Beschneidungen] diese geschätzte Anzahl bei weitem überstieg.
Der häufigste Grund für eine Überweisung zur Beschneidung und die häufigste Indikation zur Beschneidung ist Phimose. Jedoch wurde beobachtet, dass Phimose über-diagnostiziert ist. Diese fehlerhaften Diagnosen werden nicht nur durch die elterliche Familie sondern auch durch den erstbehandelnden Arzt oder Kinderarzt gestellt.
Durch ihre Studien kamen Gairdner[3] und Øster[4] zu dem Schluss, dass die Vorhaut im natürlichen Verlauf ihrer Entwicklung mit der Glans verklebt ist und sich allmählich mit zunehmenden Alter ablöst. Die meisten Phimose-Diagnosen sind die Folge der fehlenden Ablösung der Vorhaut von der Eichel.
Gairdner[3] stellte fest dass unter Neugeborenen nur 4% eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, während bei 42% selbst die Spitze der äußeren Hrnröhrenöffnung nicht freigelegt werden konnte. Die vorliegende Studie hat gezeigt, dass 65% der Kinder zur Kategorie 1 gehören, bei der die äußere Harnröhrenöffnung nicht sichtbar gemacht werden kann. Bei keinem der Studienteilnehmer in dieser Studie konnte die Vorhaut vollständig zurückgezogen werden. Bei der älteren Altersgruppe, ging die Anzahl von Kindern in den Kategorien mit zunehmenden Alter zurück und bei 65.5% der Studienteilnehmer ließ sich die Vorhaut vollständig zurückziehen. Nur ein Kind hatte eine Kategorie 1 Vorhaut.
Um die wahre natürliche Entwicklungsgeschichte der Ablösung der Vorhaut bei Kindern untersuchen zu können, ist es notwendig die Kinder über Jahre hinweg zu beobachten, wie es Øster[4] tat. Er vertrat die Ansicht, dass jedwede Manipulation oderchirurgische Eingriffe unnötig seien, um die Ablösung der Vorhaut von der Eichel zu beschleunigen.
Die Praxis der Beschneidung breitete sich während des 1. und 2. Weltkriegs stark aus aufgrund der Ansicht, dass sie die Hygiene vereinfachen und Geschlechtskrankheiten vorbeugen könne. Die Beschneidung verringert die Indizien von Harnwegsinfektion und auch die Indizien von invasiven Peniskarzinomen. In der Türkei ist die Beschneidung für Jungen eine Notwendigkeit zur Erlangung einer maskulinen Identität.[8] Häufige Indikationen zur Beschneidung umfassen daher Phimose als auch religiöse, rituelle, kulturelle und medizinische Indikationen wie Balanoposthitis und Balanitis xerotica obliterans. Obwohl die Phimose einer der wichtigsten Indikationen, ist es wichtig zwischen pathologischer Phimose und physiologischer Phimose (fehlender Ablösung der Vorhaut) zu unterscheiden.[9],[10]
Wenngleich die Beschneidung als eine einfache Operation mit nur geringere Mordbität erachtet wird, ist sie doch mit eine Vielzahl von Komplikationen wie Blutungen, Ödemen, Infektionen, Meatusstenosen, Harnröhrenfisteln, unansehlichen Narben, Verkrümmungen des Penis, beschädigter Schafthaut und teilweisem oder totalem Verlust des Penis verbunden.
Hautgewebe der Vorhaut wurde als Transplantat in vielen Eingriffen verwendet wie in der Urethroplastik bei Hypospadie oder bei Strikturen, die Rekonstruktion von Hautfetzen verschiedener Größe infolge Trauma, akuter Verbrennungen, die Behandlung von Verbrennungskontrakturen,[11] und Syndaktylie-Reparatur.[12] Die Vorteile des Gebrauchs von Vorhaut als Spenderegion für das Transplantat umfassen minale Moribidität der Spenderegion, geringe Kontraktionsneigung und haarlose Haut.
In Anbetracht der verschiedenen Studien einschließlich der vorliegenden und der vielfältigen Gebrauchsmöglichkeiten der Vorhaut als Transplantat, wird empfohlen, die Beschneidung so weit wie möglich zu vermeiden, insbesondere im Falle der fehlenden Ablösung der Vorhaut im frühen Kindesalter. Alternativen zur Beschneidung, wie topische Steroide wie etwa Betamethasonvalerat 0.05%, die auf die Spitze der phimotischen Vorhaut aufgetragen werden;[13], die Verwendung der EMLA Salbe (eutektische Mischung aus Lingocain und Prilocain)zur Lösung von Adhäsionen [Verklebungen] in ambulanter Behandlung;[14] eine dorsale Inzisions-Operation*;[15] und Retraktion der Vorhaut unter Allgemeinanaesthesie[16] haben sich als weniger invasiv erwiesen und waren mit weniger postoperativen Komplikationen verbunden. Diese Eingriffe zusammen mit lokaker Hygiene werden dabei helfen, das Gewebe der Vorhaut zu erhalten.
* Eine mögliche Vorhaut(erweiterungsplastik)