Vorhautentwicklung bei 10421 chinesischen Jungen im Alter von 0-18 Jahre

Chao Yang, Xing Liu, Guang-Hui Wei

Einführung

Die Vorhaut ist eine einfache Hautfalte, die aus einer äußeren keratinisierten Schicht und einer inneren Schleimhaut-Schicht besteht, die den Präputialraum begrenzt. Sie erfüllt eine schützende Funktion, indem sie die Glans Penis und den Meatus urethrae zu inneren Organen macht, auf ähnliche Weise wie das Augenlid den Augapfel bedeckt. Die Beschneidung, ist eine der ältesten und eine der umstrittensten Operationen, da viele Beschneidungen ohne medizinische Indikation durchgeführt werden. Die Neugeborenenzirkumzision ist weit-verbreitet in den westlichen Ländern, in den orientalischen Ländern jedoch selten.^[1] Es gibt in China viele unbeschnittene Jungen, deren Eltern sich über ihre nicht-zurückziehbare Vorhaut sorgen und die fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut für eine Indikation zur Zirkumzision halten. Jedoch gibt es wenige Studien über die Vorhautentwicklung und die Zirkumzisonspraxis (Zirkumzisionsgewohnheiten) bei chinesischen Jungen. Ziel dieser Studie war es, den Status der äußeren Genitalien, insbesondere die Zurückziehbarkeit der Vorhaut, bei 10421 Jungen im Alter von 0 bis 18 Jahren zu untersuchen, und damit zu versuchen Informationen über die natürliche Entwicklung der Vorhaut zu erhalten und die angemessene Zeit und Indikation zur Zirkumzision Nahe zu legen.

Methoden

Wir beobachteten 10 421 chinesischen Jungen im Alter von 0 bis 18 Jahren, die zwischen Februrar 2008 und November 2008 in den stationären und ambulanten Abteilungen des Kinderkrankenhauses der Medizinischen Universität Chongquing (außer der urologischen Abteilung) vorstellig wurden. Das Krankenhaus gewährleistet eine sekundäre und tertiäre pädiatrische Versorgung in Chongquing, ist aber auch ein bedeutendes Referenzzentrum für Kinderheilkunde in ganz Südwest-China. Die Jungen wurden in sechs Gruppen entsprechend ihres Alters aufgeteilt: Gruppe 1, Neugeborene (unter 28 Tagen, n=667); Gruppe 2 ,Säuglinge (1-12 Monate, n=1349); Gruppe 3, Kleinkinder (1-2 Jahre alt, n=1737); Gruppe 4, Vorschulkinder (3-6 Jahre alt, n=2109); Gruppe 5, Schulkinder (7-10 Jahre alt, n=2342); Gruppe 6, Jugendliche (11-18J ahre alt, n=2217). Eine informierte Zustimmung wurde von den Eltern der Jungen eingeholt. Während der Junge entspannt und in liegender Position war, wurde die Vorhaut vorsichtig und ohne traumatische Krafteinwirkung zurückgezogen und das Ausmaß der Zurückziehbarkeit der Vorhaut wurde observiert. Der Vorhaut-Status wurde in fünf Typen klassifiziert: Typ I (Phimose), überhaupt kein Zurückziehen der Vorhaut möglich, und die Meatus urethrae und die Glans Penis waren nach dem Retraktionsversuch nicht sichtbar; Typ II (teilweise Phimose), der Meatus urethrae war nur nach der Retraktion der Vorhaut sichtbar; Typ III (Verklebung der Vorhaut), der Meatus urethrae und ein Teil der Glans penis waren sichtbar nach der Retraktion der Vorhaut; Typ IV (normal), einfache Freilegung der gesamten Glans durch Retraktion der Vorhaut; und Typ V (beschnittene), beschnittene Vorhaut.

Andere Abnormalitäten der äußeren Genitalien wie unter anderem Palmure des Penis, buried penis, Mikropenis, Kryptorchismus, Wasserbruch, Leistenbruch, und Hypospadie. wurden ebenfalls dokumentiert. Die Kriterien für die Abnormalitäten der äußeren Genitalien basierten auf Campbell's Urology, 7. Ausgabe.^{[2, 3]} Alle Jungen wurden durch den selben Urologen untersucht.

Statistische Analysen wurden mithilfe von SPSS-Software Version 13.0 (SPSS Inc. Chicago, IL, USA) ausgeführt. Der Chi-Quadrat-Test wurde verwendet, um die Vorhaut-Verteilung in jeder Gruppe zu analysieren. Ein Korrelationskoeffizient nach Pearson wurde verwendet um den Zusammenhang zwischen Phimose und Alter zu untersuchen. Ein P-Wert von <0.05 wurde als statistisch signifikant angesehen.

Resultate

Die Phimose-Raten für die Gruppen 1 bis 6 betrugen jeweils 99.7%, 84.43%, 48.13%, 27.12%, 12.04%, und 6.81% und nahmen mit zunehmenden Alter signifikant ab (P<0.01). Im Gegensatz dazu, erhöhte sich die Rate der Jungen mit normaler Vorhaut von 0% bei Neugeborenen auf 42.26% bei Adoleszenten. (Tabelle 1). Von den Kindern, die einer Beschneidung unterzogen wurden waren, waren 55% Vorschulkinder, und 87% waren vor der Pubertät operiert worden. Bei den Jungen mit Typ-IV Vorhaut hatten 30.1% eine überreichliche Vorhaut. Von allen Kinder war bei 13.49% zuvor eine Vorhaut-Dilation durchgeführt worden. Von diesen hatten 30.23% eine vollständig zurückziehbare Vorhaut und 12.58% hatten immer noch eine Phimose, von denen die meisten Narben an distalen Vorhaut hatten.

Die Vorhaut Dilatation wurden vor dem Schulalter durchgeführt, und machen 76.8% aller erzwungenen Vorhaut-Dilatationen aus. Die Phimose-Inzidenz nahm mit zunehmenden Alter signifikant ab (r=-0.828, P<0.0001). Andere Abnormalitäten umfassten Mikropenis (1.48%), Palmure des Penis (1.02%), bruied penis (0.89%), Wasserbruch (1.48%), Leistenbruch(1.54%), Kryptorchismus (1.41%), und Hypospasdie (0.17%) (Tabelle 2). Die Gesamtrate der Abnormalitäten in dieser Studienpopulation belief sich auf 7.98%.

Diskussion

Die Vorhaut ist die zurückziehbare Hülle der Glans Penis. Eine nicht-zurückziehbare Vorhaut ist bei jungen Jungen häufig und ein normaler Teil der Vorhautentwicklung. Vor mehr als fünfzig Jahren wurde gezeigt, dass die Vorhaut von Neugeborenen nicht-zurückziehbar sind, während im Alter von 3 Jahren bis zu 90% der Vorhäute zurückziehbar waren.^[4] Aber dieses Ergebnis wurde in späteren Studien angezweifelt, da festgestellt wurde, dass im Alter von 3 Jahren bei rund 50% der Jungen die Vorhaut nicht zurückgezogen werden kann.^[5] Unsere Studie zeigte, dass kein Neugeborenes eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatte, während mit zunehmenden Alter der An teil von Jungen mit zurückziehbarer Vorhaut zunahm. Andererseits nimmt die Häufigkeit von Phimose mit zunehmendem Alter ab. In der Altersgruppe 10 bis 18 Jahre betrug die Phimose-Rate nur 6.81%. Diese Beunde stimmen überein mit der früheren Studie von Kayaba et al.^[5] Die spontane Lösung der Phimose mit zunehmenden Alter ist möglicherweise eine Folge der Vorhautentwicklung infolge von zeitweiligen Erektionen und der Keratinisierung des inneren Epithels,^[6] was darauf hinweist, dass die Phimose ein physiologischer Zustand bei Kindern ist. Im Gegensatz dazu die pathologische Phimose, die vorliegt, wenn die fehlende Zurückziehbarkeit die Folge einer distalen Vernarbung der Vorhaut und einiger Vorhautkrankheiten wie Balanitis xerotica obliterans (BXO) ist, was als eine Indikation zur Beschneidung angesehen wurde. Deshalb sollte von allen klinischen Ärzten mehr Aufmerksam darauf gerichtet werden, physiologische Phimosen und pathologische Phimosen zu erkennen, um Überdiagnosen und übermäßige Beschneidungen zu verhindern.

Mit der Entwicklung der Vorhaut, nahm die Phimose Rate von 54.8% vor dem Schulalter auf 6-81% im Pubertätsalter ab. Aber von allen Kindern, die einer Beschneidung oder einer Vorhaut-Dilatation unterzogen wurden, hatten 55% die Beschneidung und 76.8% die Vorhaut-Dilatation vor Beginn des Schulalters, und 87% hatten die Beschneidung vor der Pubertät. Es gibt möglicherweise eine große Anzahl von Kindern, die einer unnötigen Beschneidung oder Vorhaut-Dilatation unterzogen wurden. Darüber hinaus können chirurgische Interventionen die normale Entwicklung der Vorhaut beeinträchtigen und sogar zu pathologischen Phimosen führen. Concepción et al^[7] berichteten, dass von den Jungen, die zuvor einer erzwungenen Dilation der unterzogen worden waren, 43.1% zum Zeitpunkt der Untersuchung neue balanopräputiale Verklebungen erworben hatten. In unserer Studie stellen wir fest, dass von den Jungen, die zuvor einer Vorhaut-Dilatation hatten, nur 30.2% eine vollständig zurückziehbare Vorhaut hatten, 12.6% immer noch eine Phimose hatten, von denen die meisten eine Vernarbung an der distalen Vorhaut aufwiesen. Wir sind der Ansicht, dass Beschneidungen oder erzwungene Dilatationen der Vorhaut bei den meisten Jungen nur mit Vorsicht zum Einsatz kommen sollten.

Über das richtige Alter und die angemessene Indikation zur Beschneidung wird breit diskutiert. Die Beschneidung reduziert vielleicht das Risiko für Harnwegsinfektionen (HWI) und sexuell übertragene Krankheiten, einschließlich der heterosexuell übertragenen HIV-Infektion, und hat vielleicht eine schützende Wirkung gegen den Peniskrebs. Sie kann vielleicht bei den weiblichen Partnern das Risiko senken, sich mit dem penilen humanen Papilliomvirus (HPV) zu infizieren und an Zervixkrebs zu erkranken.^[8] Aber diese Vorteile für Männer sind von fragwürdiger Bedeutung. Die Inzidenz von HWI im ersten Lebensjahr ist tatsächlich gering, sodass selbst eine 10-fache Reduktion der Infektionsraten eine Änderung der HWI-Inzidenz von 1 aus 100 zu 1 aus 1000 männlicher Säuglinge gleichkommen würde.^[9] Das absolute Risiko für Peniskrebs ist vernachlässigbar (1 aus 100 000).^[10] Die Beschneidung zur Vorbeugung von Peniskrebs einzusetzen, ist lächerlich, so wie eine Entfernung der Brüste zur Vorbeugung von Brustkrebs. Eine aktuelle Meta-Analyse über den Zusammenhang von HPV und der Beschneidung gelangte zu dem Schluss, dass die Behauptung, die Beschneidung senke das Risiko für genitale HPV-Infektionen, von der medizinischen Literatur nicht gestützt wird.^[11] Hinzu kommt, dass die Beschneidung ein invasiver Eingriff ist mit Risiken und mit einer Komplikationsrate von 0.2% bis 34% .^[12] Es gibt generell kosten-effektiviere und mit geringeren Risiken verbundene Möglichkeiten zur Behandlung dieser Infektionen als die Beschneidung. Überdies kann eine routinemäßige Beschneidung zu einer Kostenbürde für das Gesundheitssystem führen in Form von unnötigen urologischen Überweisungen zu Operationen. Eine absolute Indikationen zur Beschneidung besteht bei 0.6% der Jungen, wobei sie ihre höchste Inzidenz im 11. Lebensjahr zeigt, und selten vor dem 5. Lebensjahre beobachtet wird.^[13] [b]Anmerkung: Unter der „absoluten Indikation“ verstehen die Autoren Phimose infolge einer Erkrankung von Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) (auch Balanitis xerotica obliterans (LSA) genannt). [/b] Wir sind der Ansicht, dass routinemäßige Beschneidung im Neugeborenenalter oder vor der Adoleszenz unnötig sind, und nur über die Adoleszenz hinaus bestehende Phimose, wiederkehrende HWI, schwere Balanoposthitis, BXO, oder vesikoureteraler Reflux infolge von Phimose Indikatoren für eine Beschneidung sind.

Obwohl die Prävention von HIV-Infektionen durch die Beschneidung sehr betont wurde in der letzten Dekade, müssen wir bei der Interpretation der Resultate einer jeden Studie mit Vorsicht vorgehen. Ende Dezember 2007 betrug die HIV-Infektionsrate in der chinesischen Bevölkerung 0.05% (range 0.04%-0.07%), und die Übertragungsarten waren Drogeninjektionen und frühere Blut-und Plasmaentnahmen,^[14] womit sich China deutlich von Unganda, Kenya und Südafrika unterscheidet, die eine HIV-Infektionsrate von 6%-19% aufweisen.^[15] Dort ist die sexuelle Übertragung die vorherrschende Übertragungsart. Darüber hinaus gibt es keine Beweise für eine Anfälligkeit für HIV-Target-Zellen in der inneren Vorhaut von Chinesen, was den vorgeschlagene Schutzmechanismus der männlichen Beschneidung darstellt.^[16,17] Die Rolle der in Afrika vorherrschenden HIV-Subtypen A, C, und D ist immer noch unklar in China. Die unterschiedliche Bindungsavidität der HIV-Subtypen für CCR5-Rezeptoren ist eine der wichtigsten Mechanismen für das Eindringen in die Langerhans-Zellen ―die wichtigsten HIV-1 Korezeptoren der Immunzellen der Vorhaut.^[17,18] Deshalb bezweifeln wir, dass die Beschneidung einen ähnlichen schützenden Effekt in China hat. Unserer Ansicht nach, sind mehr Beweismittel notwendig, bevor die Beschneidung als eine landesweite Maßnahme angedacht werden kann.

In dieser Studie beobachteten wir auch die Abnormalitäten der äußeren Genitalien. Es wurde festgestellt, dass Hydrozele und Kryptorchismus mit der Phimose zusammenhängen, wobei ein ähnliche Neigung zur selbstständigen Rückbildung mit zunehmenden Alter besteht. Wir stellten fest, dass 9% der Neugeborenen in dieser Studie einen Kryptorchismus aufwiesen. Damit liegt die Inzidenz über den in der Literatur zuvor beschriebenen Werten (1.6%-5.8%).^[19,20] Die höhere Inzidenz von Kryptorchismus kann auf den Anteil von frühgeborenen Neugeborenen (In der Altersgruppe der Neugeborenen waren 208 der 667 Neugeborenen frühgeborene Säuglinge) und stärkere Umweltbelastung als in der Vergangenheit zurückgeführt werden. Umweltfaktoren mit östrogenen und anti-androgenen Wirkungen sollen eine Rolle für die zunehmende Häufigkeit von Störungen des männlichen Fortpflanzungssystems spielen.^[21] Einige Studien unterstützten die Hypothese, dass Umweltfaktoren und Kryptorchismus zusammenhängen durch eine Verbindung zwischen humanen Kryptorchismus und der Belastung mit Umweltchemikalien.^[22,23]

Eine unvollständige Ablösung der Vorhaut ist bei chinesischen Neugeborenen häufig. Im Schulalter nimmt der Umfang der Vorhaut-Ablösung und der möglichen Freilegung der Eichel mit zunehmenden Alter zu, und erhöht sich in sogar noch schneller im Verlauf der Adoleszenz. Sehr wenige Jungen haben ab der Pubertät eine vollständig nicht-zurückziehbare Vorhaut. Mit dem Wissen über die normale Entwicklung der Vorhaut können unnötige Beschneidungen und erzwungene Vorhaut-Aufweitungen bei Vorschuljungen vermieden werden.

Danksagungen

Wir danken den Mitarbeitern der Abteilung für Urologie des Chongqing Kinderkrankenhauses, die mithalfen, den Ablauf der körperlichen Untersuchungen der Kinder zu koordinieren.

Finanzierung: Keine.
Ethische Genehmigung: Diese Studie wurde durch das Ethikkommitte der Universität genehmigt.
Interessenskonflikte: Keine.
Mitwirkende: Yang C schlug die Studie vor und schrieb den ersten Entwurf. Liu C analysierte die Daten. Alle Autoren wirkten am Design und der Interpretation der Studie sowie an weiteren Entwürfen mit. Wei GH ist der Bürge.

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