Analyse der Form und Zurückziehbarkeit
der Vorhaut bei Japanischen Jungen

HIROYUKI KAYABA, HIROMI TAMURA, SEIICHI KITAJIMA,
YOSHIYUKI FUJIWARA, TETSUO KATO AND TETSURO KATO

aus den Abteilungen für Kinderchirurgie und Urologie, Fujiwara Memorial Hospital and Medizinische Fakultät Akita Universität, Akita, Japan

Während die Beschneidung von Neugeborenen in Japan niemals üblich war, bestehen eine wachsende Zahl von Eltern auf einer Beschneidung ihrer Söhne im Kleinkindalter wegen einer fehlenden Zurückziehbarkeit. Der Amerikanische Kinderärzteverband kam zu dem Schluss, dass „Neugeborenenbeschneidung potentiell medizinische Vorteile als auch Nachteile und Risiken hat “. ¹ Gründe für die Durchführung einer Beschneidung umfassen die Prävention von Balanoposthitis, Phimose mit Ballonierung der Vorhaut, Harntraktinfektionen, sexuell Übertragenen Krankheiten, Gebärmutterhals- und Peniskrebs. Gründe gegen die Durchführung einer Beschneidung umfassen den Schmerz, die Notwendigkeit von Lokalanästhesie, Kontraindikationen und Komplikationen.Während über 60% der Neugeborenen in den Vereinigten Staaten beschnitten werden, besteht weiterhin eine Kontroverse darüber, ob Neugeborene beschnitten werden sollten oder nicht.^2,3

Die Mehrheit der Neugeborenen haben eine physiologische Phimose oder ihre Vorhaut kann nicht zurückgezogen werden.Während der ersten 3 oder 4 Lebensjahre sorgen das Wachstum des Peniskörpers, die Ansammlung von Epitheldebris, und gelegentliche Erektionen des Penis dafür, dass sich die Vorhaut von der Eichel löst, wodurch die Retraktion der Vorhaut möglich wird.⁴

Gairdner berichtet, dass bei ungefähr 90% der europäischen Jungen die Vorhaut bis zum Alter von 3 Jahren zurückziehbar wird,⁵ was dafür spricht, dass Wissen über die natürliche Entwicklungsgeschichte der Vorhaut einem unnötigen chirurgischen Trauma der männlichen Genitalien vorbeugen wird. Wir untersuchten die Zurückziehbarkeit der Vorhaut bei 603 japanischen Jungen, weil Informationen über die Entwicklung der Vorhaut in dieser Population bislang fehlten.

SUBJEKTE UND METHODEN

Wir untersuchten 603 Japanische Jungen im Alter von 0 bis 15 Jahren (Durchschnittsalter 3.8) die in unserer ambulanten Klinik vom September 1994 bis September 1995 vorstellig wurden.

Während der Studienteilnehmer entspannt und auf dem Rücken liegend war, wurde die Vorhaut vorsichtig zurückgezogen ohne traumatische Gewalt und der Grad der Zurückziehbahrheit der Vorhaut sowie die Präsenz oder Abwesenheit eines engen Ringes wurden ermittelt. Der Status der Vorhaut wurde in 5 Typen, beruhend auf der Zurückziehbarkeit der Vorhaut, unterteilt: Typ 1: überhaupt keine Retraktion der Vorhaut, Typ II: Nur Freilegung der äußeren Harnröhrenöffnung möglich, Typ III: (Zwischenstufe) Freilegung der Eichel bis auf halber Stecke zum Sulcus coronae (Eichelkranzfurche) Typ IV: Freilegung der Eichel bis zum Beginn der restlichen Vorhautadhäsionen oberhalb des Sulcus coronae Und Typ V: einfache Freilegung der gesamten Eichel (Abb. 1). Ein enger Ring wurde definiert als stenotischer Ring, der ein Zurückziehen der Vorhaut behindert oder die Glans oder den Penisschaft beim Zurückziehen der Vorhaut einschnürt.

Resultate

Von den 603 Jungen wurden 3 Jungen wegen bereits erfolgter Operationen aufgrund von Phimose ausgeschlossen. Das Ausmaß der Ablösung der Vorhaut erhöht sich mit zunehmenden Alter. (Abb. 2).Vor dem Alter von 6 Monaten die Inzidenz der Typen 1 (vollständig nicht-zurückziehbar) bis zu Typen V (vollständig zurückziehbar) Vorhaut betrug jeweils 47.1, 21.5, 29.4, 2 und 0%. Keine der 111 Jungen, die jünger als 1 Jahr waren, hatten eine Typ V Vorhaut. Bei den 3 bis 4-jährigen Jungen wurde eine Vorhaut der Typen I und V bei 6.2 bzw. 16.5% beobachtet. Die Inzidenz der Typ I und Typ II Vorhäute ging von 68.6% im Alter von 0 bis 6 Monaten auf 10% im Alter von 5 Jahren zurück.

Von den 11 bis 15 Jahre alten Studienteilnehmer hatten 62.9% eine Vorhaut des Typ V und 11.4% eine Typ IV Vorhaut und keine eine Typ I-Vorhaut.

Ein enger Ring wurde im Säuglingsalter häufig beobachtet, aber die Inzidenz nahm ebenfalls mit zunehmenden Alter ab (84.3% im Alter von 0 bis 6 Monaten, Paraphimose-Episoden traten auf und kein Junge erkrankte an einer Harnwegsinfektion. Die sogenannte Nadelloch-Vorhaut, die am stärksten ausgeprägte Form einer nicht-zurückziehbaren Vorhaut, wurde nur bei 4 Kindern unter 2 Jahren festgestellt. Eine Balanoposthitis war bei 9 der 565 Jungen (1.5%) im Alter von 1.9 bis 10 Jahren präsent, darunter waren 2 Jungen über 8 Jahren mit einer Typ IV Vorhaut und 7 Jungen unter 5 Jahren mit Typ I bis II Vorhäuten.

Abb. 2. Verteilung der Vorhaut-Typen. Das Ausmaß der Vorhaut-Ablösung nimmt mit zunehmenden Alter zu. Vor dem 6. Lebensmonat betrug die Inzidenz der Typen I und II 47.1% bzw. 21.5%. Danach war bis zum Vorschulalter die Typ III Vorhaut der häufigste Vorhaut-Typ. Von den 11- bis 15-jährigen Studienteinehmern hatten 62.5% eine Typ V Vorhaut.

Diskussion:

Die Vorhaut erscheint als Ring aus verdickter Epidermis in der 8. Schwangerschaftswoche und wächst bis zur 16 Schwangerschaftswoche bis zur Spitze der Eichel. Die Ablösung der Vorhaut von der Eichel beginnt ab etwa 24. Schwangerschaftswoche. Die Phase der Vorhaut-Ablösung, die bei der Geburt bereits erreicht ist, ist sehr individuell verschieden.^5,6

Abb. 3. Die Inzidenz eines engen Ringes in der Vorhaut betrug 84.3% im Alter von 0 bis 6 Monaten, ging sich aber mit zunehmenden Alter zurück bis auf 8.6% im Alter von 11 bis 15 Jahren.

Andere Autoren haben erklärt, dass die Ablösung der Vorhaut im Alter von 10 Lebenstagen ausreichend sein müsse, um eine mechanische Retraktion der Vorhaut ohne Einreißen des Epithels zu ermöglichen.⁷ Nichtsdestotrotz bestand bei allen japanischen männlichen Säuglingen unter 1 Jahr in unserer Studie die gleiche Schwierigkeit, die Vorhaut zurückzuziehen. (Typ I und Typ IV)

Die Inzidenz hochgradig nicht-zurückziehbarer Vorhäute (Typen I bis II) betrug ungefähr 70% im Alter von 6 Monaten und 50% im Alter von 12 Monaten. Diese Befinde stützen jede von Gairdner, der 500 englische Schuljungen im Alter von 0 bis 13 Jahren untersuchte.⁵ Unsere Studie stellte eine verringerte Häufigkeit von nicht-zurückziehbaren Vorhäuten und der Bildung eines engen Ringes bei den älteren Altersgruppen fest. Jedoch lässt es nicht einfach zwischen einem engen Ring, der sich spontan zurückbildet und einem pathologischen engen Ring unterscheiden, der letztendlich chirurgischer Behandlung bedarf. Die Inzidenz einer vollständig zurückziehbaren Vorhaut (Typ V) nahm von 0% im Alter von 6 Monaten auf 62.9% im Alter von 11 bis 15 Jahren zu, während die Inzidenz eines engen Ringes von 84.3 auf 8.6% abnahm. Øster untersuchte die Vorhaut bei dänischen Jungen im Alter von 6 bis 17 Jahren, darin enthalten 173 Jungen, die über den Zeitraum von 7 Jahren jährlich untersucht wurden. Er berichtete, dass die Inzidenz der Vorhautadhäsionen von 70% im Alter von 6 bis 7 Jahren auf 5% im Alter von 16 bis 17 Jahren abnahm.⁸ Diese Befunde zeigen, dass eine unvollständige Ablösung der Vorhaut häufig und normal bei Neugeborenen und Säuglingen ist und die Ablösung der Vorhaut bis zum Schulalter voranschreitet.

Die unvollständige Ablösung der Vorhaut wurde für eine Besiedlung der Vorhaut mit pathogenen Keimen verantwortlich gemacht, die dann zu Balanoposthitis oder Harnwegsinfektionen führt.

Tatsachlich hatten alle Jungen mit Balanoposthitis in unserer Studie eine unvollständig zurückziehbare Vorhaut. Aber die Inzidenz dieser Erkrankung betrug nur 1.5% und die Jungen waren zwischen 1 und 5 Jahre alt. Nogueras et al. berichten, dass 38 von 55 Jungen (69%) mit Balanitis 1 bis 4 Jahre alt und 6 unter 1 Jahr alt waren.⁹ Diese Beobachtung legt nahe, dass schlechte Genitalhygiene unter Jungen im Vorschulalter stärker für Balanoposthitis verantwortlich zu machen als eine fehlende Zurückziehbarkeit der Vorhaut. Wiswell und Roscelli zeigten, dass die Inzidenz von Harnwegsinfektionen bei beschnittenen Säuglingen niedriger ist als bei nicht-beschnittenen Säuglingen.¹⁰ Eine reduzierte Inzidenz von Harnwegsinfektionen mag zumindest ein medizinischer Vorteil zu sein, ist aber kein gewichtiger Grund zur Rechtfertigung wahlloser Beschneidungen. Während in ausgewählten Fällen eine Beschneidung durchgeführt werden sollte, ist es schwierig voraus zustimmen, welches Neugeborene letztendlich eine Beschneidung notwendig haben wird.Mehr detaillierte Langzeitforschung ist notwendig um eine klare Unterscheidung zwischen pathologischer und physiologischer Phimose zu ermöglichen.

Die Inzidenz von Peniskrebs, der primär bei unbeschnittenen Männern auftritt, wird für die skandinavischen Länder, in denen wenige Männer beschnitten sind aber die Genitalhygiene hervorragend ist,als extrem niedrig angegeben.⁴ Bevor eine Beschneidung oder die Anwendung einer Östrogen-Salbe in Erwägung gezogen wird,¹¹ sollten Ärzte und Eltern Jungen dazu ermutigen, ihre Hände häufiger zu waschen und grundlegende Hygieneregeln zu erlernen. Wir stimmen mit Wallerstein darin überein, dass solange keine medizinischen Notfälle vorliegen, die Vorhaut von Säuglingen unbeschnitten bleiben sollte.¹²

Schlussfolgerungen

Bei den meisten männlichen Personen dauert die Ablösung der Vorhaut bis zur Adoleszenz [Jugendalter] an, vermutlich um die noch nicht ausgereifte oder noch nicht voll entwickelte Eichel zu schützen

Ärzte wie auch Eltern sollten mit der biologischen Rolle und der natürlichen Entwicklung der Vorhaut vertraut sein. Während bei Fällen von Paraphimose oder Dysurie in Verbindung mit einer Phimose eine Beschneidung angedacht werden muss, bedürfen nur wenige Jungen vor der Adoleszenz einer Beschneidung, wenn der einzige Grund für einen derartigen Eingriff eine mangelnde Zurückziehbarkeit der Vorhaut ist.

REFERENZEN:

1. ⇑ Report of the Task Force on  Circumcision. Task Force on Circumcision.; Pediatrics, 84: 388, 1989.
2. ⇑ Poland, R. L.: The question of routine  neonatal circumcision. New Engl. J. Med., 322:1312, 1990.
3. ⇑ Schoen, E. J.: The status of circumcision of newborns. New Engl. J. Med., 322: 1308, 1990.
4. ⇑ Elder J. S.:  Congenital anomalies of the genitalia. In: Cambell's  Urology, 6th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, T.  A. Stamey and E. D. Vaughan, Jr. Philadelphia: W. B. Saunders Co., vol. 2, chapt. 51, pp. 1920-1938, 1992.
5. ⇑ Gairdner, D.: The fate of the foreskin. Brit. Med. J., 2: 1433, 1949.
6. ⇑ Deibert, G. A.: The separation of the prepuce in the human penis. Anat. Rec., 57: 387, 1933.
7. ⇑ Cambell's Urology, 6th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, T. A. Stamey and E. D. Vaughan, Jr. Philadelphia: W. B. Saunders Co. vol. 2, chapt. 32, pp. 1301-1343, 1992.
8. ⇑ Øster, J.: Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch. Dis. Child., 43: 200, 1967.
9. ⇑ Nogueras, M. Lardelli,P., Martinez, J. L. de la Fuente, A., Mijan, J. L., Pareja, M. and Zuluaga, A.: Epidemiologica de las urgencias urologicas pediatricas en nuestro hospital, 1990. Actas Urol. Esp., 16: 769, 1992.
10. ⇑ Wiswell, T. E. andRoscelli, J. D.: Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics, 78: 96, 1986.
11. ⇑ Muller, I. and Muller, H.: Eine neue konservative Therapie der Phimose, Monatsschr. Kinderheilkd., 141: 607, 1993.
12. ⇑ Wallerstein, E.: Circumcision. The  uniquely American medical enigma, Urol. Clin. N.  Amer., 12: 123, 1985.

Zitierweise

• Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, et al. Analysis of shape and retractability of the prepuce in 603 Japanese boys. J Urol 1996;156(5):1813-5.