Positionspapier zur Neonatalen Beschneidung und Genitalen Unversehrtheit 

• Einführung
• Epidemiologie
• Die Vorhaut
• Begrenzte Vorteile der Beschneidung
• Vorteile der Genitalen Unversehrtheit
• Komplikationen, Risiken, und Nachteile der Beschneidung
• Risiken und Nachteile der Genitalen Unversehrtheit
• Kosteneffektivität und medizinischer Nutzen
• Schmerzversorgung
• Vorhautpflege
• Rechtliche Fragen
• Medizinethik
• Zusammenfassung
• Einzelnachweise.

Task Force-Mitglieder:

Dan Bollinger, Director
John W. Travis, MD, MPH
Kent W. Peterson, MD, FACPM
George Hill

Einführung

Im Laufe der letzten 25 Jahre ging die Inzidenz medizinisch nicht indizierter Beschneidungen in den USA um 35 Prozent zurück, da wachsende Belege für die minimalen therapeutischen Vorteile des Eingriffs diese frühere Routine-Praktik zum Gegenstand genauerer Untersuchungen machten.

Neue Studien, die die nützlichen Aufgaben der Vorhaut nachweisen, werden wahrscheinlich die Beschneidungsrate in den USA weiter senken. 

In Anbetracht der aktuellen Erkenntnisse empfiehlt die ICGI, dass Ärzte mit allen neuen Eltern den Schmerz und die potentiellen Schäden der Beschneidung diskutieren um ihre routinemäßige Anwendung zu verhindern.

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Epidemiologie

Neonatale Beschneidung ist ein elektiver Eingriff (1) und die USA sind mit ihrer hohen Rate nicht-religiöser Säuglingsbeschneidung einmalig in der Welt (2). Zeitgleich mit einem Anstieg der Krankenhausgeburten begann vor dem 2. Weltkrieg die Rate der nicht-therapeutischen Säuglingsbeschneidungen in den USA rapide anzusteigen –von 34 Prozent im Jahr 1932 auf 64 Prozent im Jahr 1942 (3). Um das Jahr 1960, wurden über 80 Prozent der neugeborenen Jungen kurz nach der Geburt beschnitten, wobei ein Höchstwert von 85 Prozent 1979 erreicht wurde (4). Anfang der 80er begann die Rate zu fallen, sodass 2005 57 Prozent der männlichen Neugeborenen in US-Krankenhäusern beschnitten wurden, wobei die Beschneidungsrate zwischen 78 Prozent im Mittleren Westen und 31 Prozent in den westlichen Staaten schwankt (55).

Nicht-therapeutische Wahlbeschneidungen sind außerhalb der englisch sprechenden Länder selten. (6) Innerhalb der englisch sprechenden Länder sind die Raten in den letzten Jahrzehnten gefallen. Zum Beispiel, fiel die Rate in Kanada von 48 Prozent 1962 (7) auf 9 Prozent 2005 (8), in Australien von 69 Prozent in den 1960ern (9) auf 13 Prozent 200610 und in Neuseeland von 95 Prozent in den 1940ern auf weniger als ein Prozent 1995 (11), Die Beschneidungsrate im Vereinten Königreich fiel nach dem 2. Weltkrieg abrupt auf 0,4% (12) und wird weiterhin als gering angegeben (13).

Englisch sprechende Länder einschließlich Australien, Kanada (14) Neuseeland, und Großbritannien (15), deren staatliches Gesundheitssystem vormals Beschneidungen abdeckte, haben die Beschneidung eingestellt oder sind dabei sie einzustellen. Eltern optieren mit geringerer Wahrscheinlichkeit für die Beschneidung , wenn sie nicht von der Versicherung abgedeckt wird (16,17,18).

Post-Neonatale Beschneidungen werden in USA selten ausgeführt. Es wird geschätzt, dass weniger als ein Prozent der Jungen eine postneonatale Beschneidung aufgrund medizinischer Indikationen bedürfen (19).

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Die Vorhaut

Es wurde erwiesen, dass die Vorhaut weit komplexer, funktionaler und sexuell bedeutsamer ist, als vormals angenommen wurde. Die männliche Vorhaut ist eine spezialisierte Gewebestruktur, die aus Muskeln, Nerven, Blutgefäßen, Dermis [Lederhaut] und Schleimhaut besteht (20).

Die Vorhaut ist eine Erweiterung der Schafthaut bis zu einem distalen Punkt, an dem sich die Vorhaut nach innen einfaltet und weiter proximal bis zur Eichelfurche verläuft, wo sie befestigt ist. Blutfluss und Nerven entspringen von beiden Verbindungsstellen. Das äußere Epithel ist keratinisiert, aber die innere Oberfläche ist mukös, wobei sich die mukokutane Grenze gerade innerhalb der Vorhautöffnung befindet. Die Vorhaut ist auf der ventralen Seite mit dem Penis verbunden - mittels eines stark innervierten Frenulums – einer der sensitivsten Teile des Penis (21).

Die Penishaut, einschließlich der Vorhaut ist nicht mit dem darunterliegenden Gewebe verbunden und kann damit reibungslos und axial gleiten (22). Diese Gleitfunktion vereinfacht das Eindringen in die Vagina, indem sie Reibung reduziert und einen Verlust der natürlichen vaginalen Schmiermittel verhindert. Durch die Form der beschnittenen Eichel wird wie  bei einem Einwegeventil, das natürliche Gleitmittel von den Vaginalwänden beim Wiederherausziehen entfernt (23).

Die Vorhaut enthält eine Schicht aus Muskelgewebe, das eine Erweiterung des Dartosmuskels ist – ein glatter Muskel mit elastischen Fasern (24) – und manchmal als peripenischer Muskel bezeichnet wird (25). Der peripenische Muskel hält die Vorhaut eng an der Eichelspitze indem er einen Wirbel an derVorhautöffnung bildet (26). Die Vorhaut enthält schätungsweise 7 m an Nerven, einschließlich der Verästelungen des Dorsalnervs (Nervus dorsalis penis) und des Dammnervs (Nervus perinealis), Vater-Pazini-Körperchen, Merkel-Zellen, Nozizeptoren, zahlreiche spezialisierte erotogene Nervenendigungen verschiedener Typen und tausende von aufgewickelten Mechanorezeptoren, sogenannten Meissner-Körperchen, die auf leichteste Berührungen reagieren. Diese Meissner-Körperchen sind die wichtigsten sensorischen Komponenten des Penis (27). Im Gegensatz dazu ist die Eichel relativ unempfindlich (28).

Die Vorhautlippen (distale Vorhaut) sind die empfindsamsten Stellen des Penis, während die Eichel die am geringsten sensitive Stelle ist (29). Genau innerhalb der Vorhautspitze, nahe der mukokutanen Grenze, befindet sich das gefurchte Band (30,31). Dieses stark vaskularisierte Gebiete von gefurchter Schleimhaut beinhaltet Meissner-Körperchen an den Scheiteln der Furchen (32,33). Die empfindsamsten Teile des Penis – distale Vorhaut, gefurchtes Band, innere Vorhaut und Frenulum – werden durch die Beschneidung routinemäßig entfernt, was die Sensitivität des Penis um 75 Prozent reduziert (34).

Die Vorhaut hat hygienische und immunologische Funktionen, eine Schließmuskelfunktion der Vorhautöffnung, die Harnröhre vor Schmutzstoffen schützt, sowie eine reichhaltige Blutversorgung, die für reichlich Leukozyten sorgt und so Infektionen vorbeugt (35).

Die Vorhaut kann bei der Geburt viel länger sein als der unausgewachsene Penisschaft. Die scheinbare Überlänge ist nicht "übermäßig" und verschwindet bei den meisten Jungen während der Pubertät.

Zusammengefasst ist die Vorhaut der sexuell empfindsamste Teil des Penis und sofern keine zwingende Indikation vorliegt, sollte die Vorhaut  erhalten werden. 

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Begrenzte Vorteile der Beschneidung 

Die angeblichen Vorteile der Beschneidung sind generell prophylaktischer Natur, einschließlich der Prävention von Harntraktinfektionen, Gebärmutterhalskrebs bei der Sexualpartnerin, von Peniskrebs und von sexuell übertragbare Krankheiten  im erwachsenen Leben. Jedoch belegen Studien nicht, dass die Vorteile der Beschneidung universell oder kosteneffektiv sind. 

Harntraktinfektionen (HTI)

In den 1980ern wurde die Hypothese aufgestellt, dass die männliche Beschneidung Harntraktinfektionen (HTI) vorbeuge.(36) HTIen unter Jungen sind äußerst selten (5,6 per 1000 Personen-Jahre) und der Unterschied zwischen genital intakten und beschnittenen Jungen ist viel geringer als vormals angenommen wurde; 195 Beschneidungen wären notwendig um eine Krankenhauseinweisung wegen HTI vor dem 1 Lebensjahr zu verhindern (37).

Männliche Säuglinge sorgen für 75% Fälle von Harntraktinfektion  bei Säuglingen vor dem 3. Lebensmonat, machen aber nur rund 11 % der HTI bei Säuglingen zwischen dem 3. und 8. Lebensmonat aus (38). Eine Studie untersuchte die Unterlagen von US-Militärkrankenhäusern aus einem 5-Jahreszeitraum und stellte fest, dass 0,14 Prozent von 80 274 beschnittenen Säuglingen und 1,4 Prozent der 27 310 unbeschnittenen Säuglinge an einer HTI erkrankten (39). Obwohl ein unbeschnittener Säugling demzufolge ein 3 bis 20-fach höheres Risiko hat, an einer HTI zu erkranken als ein beschnittener Säugling, beträgt die absolute Erhöhung des Risikos nur 1 Prozent (40).

Eine systematische Review von 2005 stellte fest, dass die HTI-Prävention die Beschneidung von Jungen nicht rechtfertigt (41).

Bedenken, dass Harntraktinfektionen vielleicht zu einer chronischen Nierenerkrankung führen könnten (42) sind unbegründet, da unter 102 Kindern mit chronischer Nierenerkrankung nur ein einziger Fall gefunden werden konnte, bei dem vielleicht eine Harntraktinfektion ein Kofaktor für die Erkrankung gewesen sein könnte (44,45,46). Selbst wenn die Beschneidung eine wirksame Maßnahme zur Prävention von Harntraktinfektionen wäre, würde eine halbe Million Beschneidungen notwendig sein, um einen  Fall einer chronischen Nierenkrankheit zu verhindern (47).

Keine der untersuchten Studien berücksichtigt das gewaltsame Zurückziehen der Vorhaut, welche Hautrisse verursacht (48,49), und die natürliche Schutzfunktion der Vorhaut, nämlich den Schutz von Meatus, Harnröhre und Eichel vor Krankheitserregern, stört (50,51,52). Wird dies nicht berücksichtigt, können die Forscher nicht wissen ob sie Harntraktinfektionen untersuchen, die durch fehlende Beschneidung, oder durch andere Ursachen verursacht wurden. Obwohl die Beschneidungsraten in manchen Ländern signifikant gesunken sind, wurde über keinen Anstieg an Harntraktinfektionen berichtet. 

Richtige Hygiene (53) und natürliches Stillen sind (54, 55) die empfohlenen Maßnahmen zur Reduktion des Harntraktinfektionsrisikos bei Säuglingen. Die Verabreichung von Antibiotika - die Standardbehandlung bei Mädchen - sollte auf Jungen ausgeweitet werden, anstatt eine Prophylaxe durch Beschneidung zu versuchen. 

Peniskrebs

Das lebenslängliche Risiko für Peniskrebs bei Männern in den USA beläuft sich gegenwärtig auf 1 aus 1735 (56). Während früher geglaubt wurde, dass die Beschneidung dem Peniskrebs vorbeugen könnte, haben spätere Studien gezeigt, dass die Präsenz der normalen Vorhaut kein Risikofaktor für Peniskrebs darstellt.

Peniskrebs ist eine seltene Krankheit, die meistens nur ältere Männer betrifft. 1932 wurde behauptet, dass sich das Peniskrebsrisiko durch Beschneidung eliminieren ließe (57), jedoch hat sich diese Schutzwirkung als falsch herausgestellt, da Peniskrebs immer noch bei beschnittenen Männern auftritt (58,59). Die Infektion der humanen DNA mit dem Papillomavirus scheint ein ursächliche Faktor für die Entstehung des Peniskrebs in ungefähr der Hälfte aller Fälle zu sein (60,61). Die am häufigsten festgestellten Risikofaktoren für Peniskrebs sind das Rauchen (62,63,64,65,66) und die pathologische Phimose (nicht retrahierbare Vorhaut) bei sexuell aktiven, erwachsenen Männern ^{(67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,78,79, 80,81,82,83,84,85,86,87,88).}

Die Beweise häufen sich, dass Balanitis xerotica obliterans, eine Hautkrankheit unbekannter Ätiologie (89), die pathologische Phimose verursachen kann, in Zusammenhang mit der Entstehung von Peniskrebs steht (90,91,92,93,94,95,96,97,98,99,100,101,102,103,104,105,106,107).

Zwei Studien haben gezeigt, dass in Abwesenheit einer pathologischen Phimose, eine normale intakte Vorhaut kein Risiko für Peniskrebs darstellt (108,109). Dänemark, Norwegen, Finnland, und Japan, wo die männliche Beschneidung selten praktiziert wird, haben allesamt niedrigere Peniskrebsraten  als die USA, wo die meisten Männer beschnitten sind (110,111,112,113,114).

Um die Beschneidung zu einer kosteneffektiven Maßnahme bei der Prävention von Peniskrebs zu machen, müssten 1 aus 10 Männer in ihrem Leben an Peniskrebs erkranken (115). Tatsächlich aber liegt das lebenslange Peniskrebsrisiko in den USA gegenwertig bei 1 aus 1735 (116). Die Säuglingsbeschneidung ist ein unwirksame Mittel  zur Peniskrebsprophylaxe (117).

Gebärmutterhalskrebs

1954 verwies eine Studie darauf, dass die Beschneidung des Mannes das Gebärmutterhalskrebsrisiko der Partnerin senken könnte (118). Aber der für die Studie verantwortliche Forscher selbst, gestand ein, dass die verwendete Methodologie seiner Studie schlecht konzipiert war (119) und spätere Forschungsarbeiten wiesen nach, dass fehlende Beschneidung nicht mit dem Gebärmutterhalskrebsrisiko vergesellschaftet ist (120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130,131,132,133). Nach heutigem Erkenntnisstand  werden die meisten Gebärmutterhalskrebserkrankungen durch Infektionen mit der DNA des humanen Papillomavirus (HPV) ausgelöst (134) und durch das Rauchen begünstigt (135).

Eine neue Schutzimpfung zur Prävention von HPV-Infektionen bietet eine effektive medizinische Präventionsmaßnahme gegen Gebärmutterhalskrebs.

Prostatakrebs

Einst wurde angenommen, dass die Beschneidung mit dem Prostatakrebs in Zusammenhang stünde, jedoch sind höhere PSA-Werte  nicht mit dem Beschneidungsstatus vergesellschaft (136).

Smegma

Smegma, eine Substanz die auf natürliche Weise von der Vorhaut produziert wird, wurde früher einst weithin als Ursache für Penis-, Gebärmutter- und Prostatakrebs angesehen. Behauptungen aber, dass das Smegma karzinogen (krebserregend) sei, erwiesen sich als falsch, besonders im Lichte der heutigen Erkenntnisse über die karzinogenen Eigenschaft des humanen Papillomavirus (137).

Sexuell übertragene Krankheiten (STDs) außer HIV

Obwohl aktuelle Studien von verschiedenen STD-Kliniken widersprüchliche Daten zu diesem Thema liefern (138,139,140), belegen Querschnittsstudien eindeutig, dass die Beschneidung einerseits keine prophylaktische Wirkung gegen sexuell übertragene Krankheiten besitzt und repräsentieren andererseits zugleich genauer die Gesammtbevölkerung (141,142,143). Systematische Reviews der medizinischen Literatur bekräftigen das (144,145,146).

Humane Immundefizienz-Virus (HIV)

Anmerkung:Mehrere aktuelle Studien aus Afrika haben der Beschneidung eine Schutzwirkung gegen eine HIV-Infektion zugeschrieben, was gefährlicherweise amerikanische Eltern und Ärzte dazu verleiten kann, die Beschneidung neugeborener Kinder zu erwägen. Andere Studien zeigen aber, dass Beschneidung kein positiver Faktor ist, sondern die Infektionen in Wirklichkeit  sogar begünstigt. Die Epidemiologie der Krankheit ist zwischen beiden Kontinenten grundverschieden und Schlussfolgerungen, die in einer Region vieleicht richtig sein können, können  in einer anderen Region falsch sein.

In Afrika

Mehrere in Afrika durchgeführte Studien berichteten von einem beschneidungsbedingten Schutzeffekt (147,148,149,150). Eine systematische Review dieser Studien fand zahlreiche Störfaktoren und kam zu dem Schluss, dass es nur unzureichende Beweise gebe, um die Männliche Beschneidung zur Kontrolle der HIV Übertragung vom Mann zur Frau zu befürworten (151).

Drei randomisierte Kontrollstudien (die erste Studie wurde als fehlerhaft kritisiert) (152,153,154,155,156,157) gaben an, dass die männliche Beschneidung scheinbar die Geschwindigkeit der HIV-Übertragung von der Frau zum Mann reduzieren würde (158,159,1960), ignorierten aber andere Arten der Übertragung (161) und bekannte Kofaktoren (162).

Ein Faktor, der bis heute in keiner bekannten Studie berücksichtigt wurde, ist die in Teilen Afrikas verbreitete Praxis der weiblichen Partnerin Kräuter als Mittel zur Trocknung der Vagina zu verwenden, was zu Mikrolazerationen und vaginalen Hautabschürfungen führt, die die HIV-Übertragung sowohl zu Männern wie auch zu Frauen begünstigt (163,164,165).

Eine afrikanische Studie von 2007 zeigt, dass weibliche und männliche Beschneidungen selbst wesentliche Übertragungsvektoren für den HI-Virus sind. Beschnittene Jungfrauen haben ein 3-fach erhöhtes Risiko infiziert zu werden, als intakte Jungfrauen (166). Unhygienische medizinische Behandlungen - einschließlich Beschneidungen - sind mit der HIV-Übertragung vergesellschaftet (167,168). Bislang ist noch nicht genug über die Prävalenz der körperlichen Komplikationen der männlichen Beschneidung bekannt, weshalb Planungen für irgendwelche Beschneidungsprogramme in Afrika verfrüht sind (169).

Die männliche Vorhaut besitzt eine Fülle an Langerhans-Zellen, die Langerin produzieren, – eine natürliche Barriere gegen Infektionen, einschließlich HIV-Infektionen (170).

In Amerika

Eine in Brasilien durchgeführte Studie stellte keinen Zusammenhang zwischen Beschneidungsstatus und HIV-Übertragung fest (171). Wie in Brasilien (172), werden in Nordafrika die meisten HIV-Infektionen nicht durch heterosexuellen Kontakte übertagen.

Eine Studie von 2004 bekräftigte diese Position. Diese gelangte zu dem Schluss, dass die Beschneidung keinen Einfluss auf die HIV-Verbreitung unter US-Soldaten hat (173). Die einfache Beobachtung, dass obwohl drei Viertel aller amerikanischen Männer beschnitten sind, die Gesamtinfektionsrate in den USA zu den höchsten unter den Industrienationen zählt, verleiht den letztgenannten Studienbefunden zusätzliche Glaubwürdigkeit (174).

Da die HIV-Infektion mit dem Sexualverhalten in Zusammengang steht, vertreten einige AIDS-Forscher der Ansicht, dass Verhaltensinterventionen längerfristig die größte Hoffnung bieten (175).

In Anbetracht der unbekannten Komplikationsrate des Eingriffs wird die Kosteneffektivität der Massenbeschneidung als öffentliche Gesundheitsmaßnahme kaum günstig sein (176). Die Entwicklung der Schutzimpfung, die permanente Verletzung des Penis durch die Beschneidung  und die potentiellen Menschenrechtsverletzungen müssen berücksichtigt werden, bevor Beschneidungsprogramme initiiert werden. Prophylaktische Eingriffe an Kindern werden als rechtlich unethisch angesehen, wenn die fragliche Krankheit auf vernünftige Weise durch angemessene Verhaltensweisen im Erwachsenenalter verhindert werden kann (177).

Indikationen zur Beschneidung

Die Indikationen zur Zirkumzision beinhalten die Entfernung von gangränösem (brandigen), nekrotischem (abgestorbenem) , erfrorenem, oder Trauma geschädigtem Gewebe, sowie dem Abtragen von Tumoren. 

Zusammengefasst ist die Anwendung der Beschneidung zur Prävention von Peniskrebs, Gebärmutterhalskrebs oder Harntraktinfektion nicht gerechtfertigt. Effektivere und günstigere Methoden zur Prävention dieser Krankheiten sind verfügbar. Die Behauptung, die Beschneidung beuge sexuell übertragenen Krankheiten vor - einschließlich HIV - ist nicht bewiesen.

Die Rolle der Beschneidung bei der Prävention von HIV in Afrika sollte mit Skepsis betrachtet werden, weil Kondome effektiver und kostengünstiger sind. 1825 Kondome – ein 22 Jahre-Vorrat für den durchschnittlicheren Mann – können für die Kosten einer Beschneidung in Afrika gekauft werden (178,179,180,181). Selbst wenn eine Beschneidung durchgeführt wird, ist beständiger Kondom-Gebrauch angeraten, was den zusätzlichen Wert der Beschneidung infrage stellt. Es werfen sich auch ernsthafte translatorische Fragen auf bezüglich der Anwendung solch eines Programmes außerhalb des Forschungssettings, einschließlich höherer Komplikationsraten und eines erhöhten Risikos von HIV durch die Operation selbst. 

Randomisierte Kontrollstudien, die bisher veröffentlicht wurden, hatten nur kurze Nachbeobachtungsphasen und enthielten mehrere unbeachtete Befangenheitsquellen. Die Rolle der Beschneidung bei der Prävention von HIV hat sich in den USA bereits gezeigt: Sie versagte und verhinderte nicht, dass die USA eine der höchsten HIV-Raten unter den entwickelten Ländern hat.

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Vorteile der körperlichen Unversehrtheit

Vorteile, die der neugeborene Junge davon hat, seinen intakten Penis zu besitzen beinhalten: Schutz des  gesetzlichen Rechtes des Patienten auf körperliche Unversehrtheit (182), Erhalt der schützenden Vorhaut (183,184), Vermeidung postoperativer Komplikationen (185), Vermeidung von fortwährendem Schmerz und einem bleibenden Trauma (186), Schutz des Harnleiters vor Fäkalien und E. coli Bakterien (187), verbesserter Schutz vor Staphylococcus aureus Infektionen auf der Neugeborenenstation (besonders vor dem  verstärkt auftretenden Methicillin resistenten Typ) (188,189),  die Versorgung  der Schleimhautoberflächen der Eichel und der inneren Vorhaut mit der normalen Feuchtigkeit und Weichmachern (194). Eine Erleichterung des Stillens (190) bringt vielfache Gesundheits- und Entwicklungsvorteile mit sich (191,192,193). Intakte Säuglinge brauchen keine Pflege der Beschneidungswunde in der perinatalen Phase, und haben keine erhöhten Schmerzreaktionen (195). Finanzielle Vorteile bringen einen frühere Entlassung aus dem Krankenhaus und damit eine Reduzierung der Gesundheitsausgaben (196,197). 

Ungefähr 4 von 10000 intakten Jungen pro Jahr werden eine pathologische Phimose in der Adoleszenz bekommen (198) während das Risiko für eine Postzirkumzisionsphimose bei 100 aus 10000 liegt (199).

Die Vorteile für den Erwachsenen beinhalten: den Erhalt der schützenden Vorhaut, ihre immunologischen Funktionen und die normale sexuelle Funktion (200), Erhalt des Vorhautgewebes, um der vollen Schwellung bei der Erektion den nötigen Platz zu bieten, Erleichterung der Penetration (201), Erhalt der Gleitfunktion der Vorhaut mit der resultierenden  Retention der natürlichen vaginalen Gleitflüssigkeit  sowie einer verringerten vaginalen Hautabschürfung (202,203). Ein weiterer Vorteil ist eine reduzierte Häufigkeit von gutartigen prostatischen Hyperplasien bei Erwachsenen (1204). Der Erhalt der Vorhaut empfiehlt sich für eine etwaige zukünftige Verwendung als Hauttransplantat beispielsweise für Hypospadie-Perperaturen (205), Harnröhrenrekonstruktionen (206, 207) oder zur Behandlung der Syndaktylie (208.209).

Vielleicht einer der bedeutendste Vorteile der genitalen Unversehrtheit – von der Perspektive des Wohlbefindens her gesehen – ist die Fähigkeit, sich der freibeweglichen Vorhaut zu erfreuen, die beinahe drei Viertel der berührungssensiblen Neurorezeptoren enthält (210,211).

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Komplikationen, Risiken, und Nachteile der Beschneidung 

Die Männliche Beschneidung hat unmittelbare, postoperative und langfristige Komplikationen, Risiken, Konsequenzen und Nachteile. Die angegebenen Raten beschneidungsbedingter Komplikationen variieren von 0,06 Prozent (212) bis zu 55 Prozent (213) – was die große Bandbreite an Definitionskriterien und eingesetzten Methoden wiederspiegelt.

Operative Komplikationen und Risiken

Unmittelbare operative Risiken umfassen Blutungen, Infektionen, chirurgische Unfälle und Tod (214).

Komplikationen umfassen Enthäutung des Penis (215), Verletzung der Eichel, einschließlich versehentlicher Amputationen der Eichel (216), Amputation des gesamten Penis (217) und Verletzungen an der Harnröhre, die die Bildung von Fisteln verursachen (218). Ein wesentlicher operativer (und postoperativer) Nachteil der Beschneidung ist der Schmerz, der in einem separaten Abschnitt weiter unten beschrieben wird.

Mögliche Infektionen umfassen nekrotisierende Fasziitis (219), nekrotisierende Penumonie (220), Staphylogenes Lyell-Syndrom (221), Meningitis (222), Blutvergiftung (222) und Staphylogene Penumonie mit Empyem (224).

Post-operative Risiken 

Zu den post-operative Risiken gehören unter anderen Meatusgeschwüre (225,226), Meatusstenose (227,228), Verwachsungen und iatrogene Phimosen (229,230). Ungefähr 5 bis 8 Prozent der beschnittenen Jungen entwickeln eine Meatusstenose, die einer Korrekturoperation bedarf (231,232,233,234). Ein bis zwei Prozent der Jungen werden einer Rezirkumzision unterzogen, entweder weil eine Postzirkumzisionsphimose auftritt oder weil ungenügend Haut entfernt wurde (235,236,237,238) 

Virulenter ambulant erworbener Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) stellt einen zunehmenden Risikofaktor dar (239). Im Krankenhaus erworbene MRSA wird vermehrt bei beschnitten männlichen Säuglingen beobachtet (240,241,242).

Ungefähr 100 Jungen sterben jedes Jahr an beschneidungsbedingten Ursachen (243), wie etwa Infektionen oder Blutungen die zur Ausblutung oder zu einen hypovolämischen Schock führen (244,245,246,247,248). Das größte Hindernis um eine akkurate Schätzung der Todesrate der Beschneidung zu erlangen ist, dass nicht in allen Fällen Beschneidung als Ursache oder Miturasache des Todes gemeldet wird. Unvollständige und inakkurate Todeszertifikate für Todesfälle in der Pädiatrie sind ein verbreitetes Phänomen (249).

Langzeit-Komplikationen, Risiken und Nachteile

Die Beschneidung entfernt große Mengen an Haut und Schleimhaut des Penis (250) was zu schmerzhaften Erektionen führen kann (251).

Die Beschneidung kann zu einer Schädigung der erektilen Funktion (255,256,257) und zu Ejakulationsverzögerungen (255,256,257) führen. Andere Studien deuten daraufhin, dass Beschneidungen mit der vorzeitigen Ejakulation vergesellschaftet sind (258).

Höhere Schmerzreaktionen, die von Untersuchern im Alter von 4 Monaten oder 6 Monaten bei Schmutzimpfung nachgewiesen wurden, haben zu Vermutungen über eine infantile Entsprechung der posttraumatischen Belastungsstörung infolge des beschneidungsbedingten Traumas (PTBS) geführt (259,260).

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Risiken und Nachteile der genitalen Unversehrtheit 

Die Risiken beinhalten ein möglicherweise erhöhtes Risiko für Harntraktinfektion vor dem 1 Lebensjahr (261), Paraphimose, die selten vorkommt (262), und eine geringfügig höhere Inzidenz von Candidose im Erwachsenenalter (263).

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Kosten-Effektivität und Medizinischer Nutzen

Die Kosten der Beschneidung sind um ein vielfaches höher als die 150-270 Millionen$, die vormals angegeben wurden (264). Zusätzlich zu den direkten Arzt- und Krankenhausgebühren entstehen weitere, weniger offensichtliche Kosten durch die Beschneidung. Beispielsweise dauert der Krankenhausaufenthalt für den beschnittenen Jungen durchschnittlich ungefähr 6 Stunden länger, was erhöhte Kosten verursacht (265).

Eine Kosten-Nutzen Analyse, die die beschneidungsbedingten Faktoren untersuchte, schätzte die lebenslangen Kosten pro Mann mit komplikationsloser  Beschneidung auf 828$ (266). Ungefähr 1,2 Millionen Beschneidungen werden jährlich in den USA ausgeführt. Wird die Schätzung der Studie um die medizinischen Inflationsraten (267) bereinigt, übersteigen die resultierenden unmittelbaren und zukünftigen Gesundheitsausgaben 1,25 Milliarden $. Die Studie zeigte auch, dass beschnittene Männer einen durchschnittlichen Verlust von 5.8 guter Tage von ihrer Lebenszeit davontragen. Die Kosten der Beschneidung müssen unter Zuhilfenahme anderer Kriterien gegen jedwede möglichen positiven Auswirkungen abgewogen werden (268,269). Die Komplikationen der Beschneidung erhöhen diese Kosten.

Zusammengefasst, verbraucht die nicht-therapeutische Beschneidung beträchtliche medizinische Ressourcen und kann die Gesundheit und das Wohlbefinden eines signifikanten Anteils derjenigen beinträchtigen, die ihr unterzogen werden.

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Schmerzkontrolle

Neugeborene haben eine weit größere neuronale Funktion, als vormals angenommen wurde. Alle neuroanatomischen Strukturen, die für die Schmerzwahrnehmung und -erinnerung notwendig sind, sind bereits beim neugeborenen Säugling vorhanden (270). Die Erinnerung beginnt bereits vor der Geburt und ist nach der Geburt sehr aktiv (271,272). Die Schmerzversorgung bei der Neugeborenenbeschneidung kann nicht mehr als optimal angesehen werden. Die Medizinethik verlangt die Schmerzbehandlung bei Neugeborenen und Kindern (273,274,275).

Neugeborene haben Stressreaktionen, die drei bis fünf Mal stärker ausgeprägt sind, als die von Erwachsenen (276). Säuglinge, die ohne Schmerzlinderung beschnitten werden, leiden an dramatisch erhöhten Kortisol-Konzentration im Serum (277,278), erhöhten Pulswerten (279), verringertem transkutanen Sauerstoffpartialdruck (pO2) (280,281) und Störungen der postoperativen Schlafzustände (282). Säuglinge, die unter Verwendung topischer und lokaler Anästhetika beschnitten werden, weisen ebenfalls eine erhöhte Kortisol-Konzentration im Serum, erhöhte Pulswerte und einen veringerten transkutanen Sauerstoffpartialdruck auf; ihre Reaktionen waren jedoch abgemildert: es wird angenommen, dass Neugeborene schädliche Stimuli als schmerzhafter erleben, als ältere Kinder und Erwachsene, weil die Stimuli neu sind und weil die absteigenden hemmenden Nervenbahnen im Rückenmark, die helfen Schmerzsignale zu verringern, noch nicht ausreichend entwickelt sind (283,284).

Lebensbedrohliche Ereignisse, die in Verbindung mit der Säuglingsbeschneidung dokumentiert wurden, umfassen Herzmuskelverletzungen (285), Pneumothorax (286) und Magenruptur (287). Brechreiz und Apnoe (Atemstillstand) wurden ebenfalls beobachtet (288,289).

Neugeborenen sollte bei der Wahl der Anästhesie und Analgesie die gleiche Aufmerksamkeit gewidmet werden wie älteren Patienten (290). Es hat sich gezeigt, dass lokale und oberflächlich angewendete Anästhetika die Beschneidungsschmerzen nur unzureichend lindern (291), weshalb der Eingriff bei älteren Jungen gewöhnlich unter Vollnarkose erfolgt.

Beschnittene Jungen, die bei ihren 4-Monats- oder 6-Monats-Untersuchungen geimpft wurden, zeigten eine stärkere Reaktion auf den Schmerz, als Mädchen und nichtbeschnittene Jungen, was darauf hinweist, dass ihre Beschneidung eine bleibende Auswirkung auf ihr Verhalten hat (292,293).

Säuglinge haben andere Schmerznervenbahnen als Erwachsene (294) und ihre Gehirn-Plastizität ist in der späten pränatalen und neonatalen Phase am stärksten ausgeprägt (295). Tierstudien belegen eine Veränderung der neurologischen Strukturen, die durch intensiven Schmerz in der perinatalen Phase verursacht werden, wie auch eine Veränderung der normalen Entwicklung der sensorischen Verbindungen im Rückenmark (296). Die sich entwickelnden Nervensysteme bei Menschen sind sogar noch empfindlicher gegenüber Verletzungen, als das Nervensystem des Erwachsenen. Intensive Schmerzerfahrungen in der perinatalen Periode verursachen wahrscheinlich Veränderungen der neurologischen Strukturen (297), die permanent bestehen bleiben, wenn sie kurz nach der Geburt ausgelöst werden (298).

Die verfügbaren Methoden zur Schmerzbehandlung bei der Neugeborenenbeschneidung sind nur teilweise effektiv. Gegenwärtige Empfehlungen für die Schmerzbehandlung bei Säuglingen beinhalten die folgende Kombination (299,300):

• • Eine geeignete Penisklemme (Mogen-Klemme eher als Gomco) (301).
• • Anwendung einer eutektischen Mixtur aus Lidokain und Prilokain (EMLA) auf den Operationsbereich
• • Ein Peniswurzelblock, Ringblock oder Kaudalblock, mit gewöhnlichem oder gepuffertem Lidocain.
• • Ein Beruhigungsmittel mit Sucrose.
• • Acetaminophen für den postoperativen Schmerz (302).

Jede dieser Empfehlungen hat signifikante Begrenzungen: EMLA bietet keine vollständige Betäubung für die mehrschichtige Vorhaut. Während die Mogen-Klemme für weniger schmerzhaft als die anderen Optionen gehalten wird, bietet sie jedoch geringeren Schutz vor Verletzungen (303), Sucrose-Lösungen sind keine wirksamen Schmerzmittel (304). Der Peniswurzelblock bietet nur eine teilweise Schmerzlinderung und das jeweils nur in 70 Prozent der Fälle und überhaupt keine Linderung in 30 Prozent der Fälle (305,306). Ein Kaudalblock ist weniger sicher als ein Penisnervblock und löst oft Brechreiz aus, auch wurde seine Verwendung für die Neugeborenenbeschneidung bislang in keiner Studie untersucht (307). Acetaminophen allein wird als unwirksam zur Behandlung des postoperativen Schmerzes bei Erwachsenen gehalten und ist bei Kindern wahrscheinlich  noch weniger effektiv. Eine Vollnarkose würde die beste Schmerzlinderung bieten, ist aber bei Säuglingen unter dem 6. Lebensmonat mit zusätzlichen Risiken verbunden.

Zusammengefasst macht die Plastizität der neurologischen Systeme des Neugeborenen gegenüber schmerzvollen Stimuli diese Lebensphase zu einem ungeeigneten Zeitpnkt für die Durchführung schmerzhafter Eingriffe. Wenn eine Beschneidung medizinisch notwendig ist, bietet der Ringblock unter den verfügbaren Lokalanästhesthesieverfahren die größte Schmerzlinderung.

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Vorhautpflege

Die wachsende Popularität genitaler Unversehrtheit hat zur Folge, dass Ärzte vermehrt Patienten mit intakter Vorhaut zu sehen bekommen. Von 1981 (308) bis zum heutigen Tag (309,310) enthüllten Ärzteumfragen , dass viele Ärzte nicht einmal über grundlegendste Informationen zur Vorhautpflege verfügten, einschließlich der richtigen Hygiene-Praktiken, der Unterscheidung zwischen pathologischer und physiologischer Phimose, der Zeitachse der Entwicklung hin zur Zurückziehbarkeit der Vorhaut und der Tatsache, dass die Vorhaut niemals gewaltsam zurückgezogen werden sollte.

Bei den meisten Jungen ist die Vorhaut bei der Geburt natürlich durch die balano-präputiale Lamina mit der darunterliegenden Eichel verklebt (311). Die Verklebung der Vorhaut mit der Eichel löst sich langsam auf, sodass die Vorhaut allmählich zurückziehbar wird, – ein Prozess der bis zu 18 Jahre andauern kann (312). Wenn die Vorhaut nicht vor der Pubertät zurückziehbar wird, sorgt der Anstieg der Hormonproduktion  in der Adoleszenz normalerweise für eine Vollendung des Ablösungsprozess. Zusätzlich zur Ablösung dieser Verklebung, weitet sich die Vorhautöffnung allmählich und ermöglicht, dass die Vorhaut über die Eichel zurückgezogen werden kann (313). Die meisten Vorhäute sind bei der Geburt nicht zurückziehbar; 6,5 Prozent sind im Alter von 3-4 Jahren zurückziehbar (314) und das Durchschnittsalter, ab dem die Vorhaut zum ersten Mal natürlich zurückgezogen werden kann beträgt 10,4 Jahre (315). Ungefähr 1 Prozent werden sich niemals vollkommen zurückziehen lassen, aber das ist nicht problematisch (316,317).

Die Vorhaut sollte nicht zurückgezogen werden , weil dies schmerzhaft sein kann und zu permanenten Schäden und Vernarbungen führen kann (318,319). Das vorzeitige Zurückziehen der Vorhaut kann die balano-präputiale Lamina zerreißen, die Vorhaut oder die Vorhautöffnung einreißen, eine erworbene Phimose oder Paraphimose verursachen. Das zurückziehen der Vorhaut bei Routineuntersuchungen ist niemals indiziert (320). Die erste Person, die die Vorhaut eines Jungen zurückzieht, sollte der Junge selbst sein (321).

Eltern und Betreuer sollten nur die Außenseite der Vorhaut mit warmen Wasser waschen. Das Reinigen mit Seife kann brennen und manchmal unspezifische Dermatitis oder Kontaktdermatitis verursachen (322). Wenn die Vorhaut zurückziehbar wird, kann dem Jungen einfach beigebracht werden, sich regelmäßig zu waschen; d.h. die Vorhaut zurückzuziehen, mit warmem Wasser abzuspülen und wieder nach vorne zu schieben. Nach dem Waschen muss die Vorhaut immer auf ihre schützende Vorderposition zurückgebracht werden.

Eine leichte Rötung während der Windelphase kommt häufig vor und ist meistens ein Anzeichen dafür, dass die Vorhaut die Eichel vor dem Ammoniak in beschmutzen Windeln schützt. Chlor in Schwimmbädern, Sprudelbäder, und Waschmittelzusätzte können auch zur Entzündung oder Dermatitis der Vorhaut führen, die durch eine Bakterienersatztherapie (flüssige Acidophilus Kultur, die 6 mal täglich über einen Zeitraum von 3 Wochen angewendet wird) einfach therapiert werden kann.

Jungen mit intakter Vorhaut können eine Phase durchmachen, in der die Vorhaut beim Wasserlassen balloniert. Diese Ballonieren zeigt an, dass die Ablösung der Vorhaut von der Eichel gerade stattfindet;  die Vorhaut hat ihre normale Elastizität erhalten und der Penis entwickelt sich normal.

Es gibt keinerlei Hinweise darauf, dass dieses Ballonieren schädlich oder pathologisch wäre (323). Darüber hinaus berichteten Jungen in der Altersgruppe von 3 bis 4 Jahren manchmal von Unbehagen beim Wasserlassen, was oft die Folge des natürlichen Ablösungsprozess der Vorhaut von der Eichel ist. Dieser Zustand ist kurzzeitig und vorübergehend und löst sich von allein, wenn die Ablösung der Vorhaut komplett ist.

Die häufigsten Beschwerden in Zusammenhang mit der Vorhaut sind Blanoposthitis, Phimose, und Nicht-Zurückziehbarkeit. Balanoposthitis ist eine Entzündung, die viele mögliche Ursachen hat, von denen nicht alle Infektionen sind. Die Häufigkeit der Balanoposthitis ist gering und beträgt gewöhnlich weniger als zwei Prozent jährlich (324,325,326,327,328,329) Der behandelnde Arzt muss die Ursache der Balanitis ermitteln, bevor eine geeignete Behandlung verschrieben werden kann. Die Krankengeschichte, eine körperliche Untersuchung, Kulturproben und eine Biopsie können bei der Diagnose der vorliegenden Art der Balanoposthitis hilfreich sein (330). Die Britische National Guideline on the Management of Balanitis [Landesweite Leitlinie über die Behandlung von Balanitis] kann ebenfalls hilfreich sein (331). Während in der Vergangenheit eine Beschneidung manchmal zur Therapie rezidivierender Balanoposthitiden empfohlen wurde, ist es äußerst unwahrscheinlich, dass bei einer genauen Diagnose und sorgfältigen Auswahl der Behandlungsmethode die Balanitis erneut auftritt.

Viele Ärzte haben Schwierigkeit eine pathologische Phimose von einer physiologischen Phimose (=normale, nicht zurückziehbare Vorhaut) zu unterscheiden. Unnötige Überweisungen für Operationen sind oft die Folge (332,333). Pathologische Phimose – die genauer Präputialstenose bezeichnet werden sollte – betrifft weniger als 1 Prozent der Jungen und Männer (334). Eine nicht zurückziehbare Vorhaut ist eine häufige Sorge von Eltern. In der überwältigenden Mehrheit der Fälle ist nichts weiter notwendig. als die Eltern über die natürliche Entwicklung der Zurückziehbarkeit der Vorhaut aufzuklären und sie zu beruhigen.

Wenn eine Behandlung für notwendig erachtet wird, hat sich eine Behandlung mit Steroidsalben in 65-95 Prozent der Fälle als wirksames Mittel erwiesen, um die Entwicklung hin zur Zurückziehbarkeit zu beschleunigen. Sie wird daher  mehr und mehr zur Standardbehandlung (335,336,337,338). Präputiumplastiken zur Weitung der Vorhautöffnung, die sich in Europa bewährt haben (339,340), sind Zirkumzisionen immer vorzuziehen, weil sie ein geringeres Gewebstrauma und weniger Schmerzen, eine schnellere Genesung, und den Erhalt der Vorhaut bieten (341).

Balanitis xerotica obliterans (BXO) kann pathologische Phimosen verursachen (342). Bei der BXO handelt es sich um die gleiche Krankheit wie Lichen sclerosus et atrophicus (LSA) (343), aber BXO ist die üblicherweise verwendete Bezeichnung, wenn die LSA die männlichen Genitalien befällt. LSA tritt sowohl beim weiblichen als auch beim männlichen Genitale auf. BXO kann bei Männer und Jungen jeglichen Alters auftreten, wird aber kaum vor dem fünften Lebensjahr beobachtet und ist gekennzeichnet durch einen Ring von weißlicher, erhärteter Haut an der Vorhautspitze (344). Sie betrifft 0,6 Prozent der Jungen bis zu ihrem fünfzehnten Lebensjahr. Traditionell wurde BXO als eine absolute Indikation zur Zirkumzision angesehen (345); neuere Forschungserkenntnise zeigen jedoch, dass die Therapie mit Steroidsalben  wirksam sein kann (346,347).

Zusammengefasst müssen Ärzte – um der wachsende Anzahl an Jungen mit intakter Vorhaut die richtige medizinische Fürsorge zu bieten – es unterlassen (und davor warnen) die Vorhaut gewaltsam zurückzuziehen, sowie mit der natürlichen Entwicklungszeitachse der Vorhaut vertraut sein, um Eltern über die korrekten Hygienepraktiken aufklären zu können.

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Rechtliche Fragen

US-Gerichte beschreiben das Recht auf körperliche Unversehrtheit als fundamentale Recht (348). Die männliche Beschneidung entfernt gesunde Haut, Nerven und Schleimhaut vom Penis; als solche wurde sie als eine Verletzung des Rechtes der Patienten auf Selbstbestimmung und körperliche Unversehrtheit gewertet (349,350).

Technisch gesehen, kann eine Operation als Körperverletzung betrachtet werden, außer wenn gültige Einwilligung eingeholt wurde (351,352). Da Kinder für nicht rechtsfähig gehalten werden, muss die Einwilligung für die Beschneidung von einem Stellvertreter, gewöhnlich von einem Elternteil oder einem Vormund eingeholt werden (353). Die Vollmacht des Stellvertreters, einer nicht-therapeutischen Entfernung von gesundem Gewebe zuzustimmen, wurde von rechtlichen Kommentaroren angezweifelt (354,355), aber kein Gericht hat je zu dieser Frage geurteilt (356). Es gibt keine Gesetze oder Gerichtsentscheide, um ein elterliches Recht zu begründen, eine medizinisch unnötige, nicht-therapeutische Operation zu autorisieren. 

1996 erließ der US Kongress ein Gesetz, das weibliche Genitalverstümmelung verbietet, einschließlich der Zirkumzision und Inzision der weiblichen Vorhaut, es sei denn, eine medizinische Indikation ist vorhanden (357). Rechtliche Kommentatoren argumentieren, dass gleicher Schutz auf Jungen und Männer ausgedehnt werden sollte, wie es die "Klausel des gleichen Rechtsschutzes" (engl. "equal protection"- clause) des 14. Verfassungszusatzes der US-Verfassung vorschreibt (358,359). Bei Nichtvorliegen der medizinischen Notwendigkeit eines Eingriffs haben Gerichte fortlaufend entschieden, dass das Recht auf körperliche Unversehrtheit jedwede elterlichen Verfügungsrechte (360) vorgeht. Eltern dürfen nur Eingriffen zustimmen, bei welchen die Vorteile die Lang- und Kurzzeit-Nachteile überwiegen und die sich als im besten Interesse begründen (361). Da Eltern nur in Eingriffe einwilligen können, die im besten Interesse des Kindes sind, muss ein Arzt der einwilligt eine Beschneidung durchzuführen, die informierte Einwilligung der Stellvertreter (Eltern) einholen, die erst vorliegt, wenn alle relevanten Informationen bereitgestellt und alle alternativen Behandlungsoptionen einschließlich einer Nicht-Beschneidung erklärt wurden(362,363,364).

Drei Gerichte, zwei in England (365,366), und eines in den USA (367) haben sich mit der nicht-therapeutischen Beschneidung mit Hinblick auf die besten Interessen des Kindes befasst. Alle Gerichte urteilten, dass nicht-therapeutische Beschneidung nicht im besten Interesse des betroffenen Kindes ist.

Eltern sind nicht immer einer Meinung über die Beschneidung, was manchmal Gerichtsklagen zur Folge hat Die Einwilligung beider Eltern vor der Durchführung eines kontroversen Eingriffes einzuholen ist umsichtig (368), eine Vorsichtsmaßnahme die in England (369) und Kanada (370) bereits rechtskräftig ist. In den meisten Staaten kann ein Patient mit Erreichen der Volljährigkeit einen Schadensersatz für in der Kindheit erlittene Verletzungen einklagen (371).

Gerichtsklagen bezüglich der Säuglingsbeschneidung sind bereits erfolgt (372). Patientenunterlagen sollten deshalb sorgfältig aufbewahrt werden, bis die Verjährungsfrist für eine Klage abgelaufen ist (373).

Ein weitere Sorge ist, dass Neugeborenbeschneidung nicht die Erfordernisse der Medicare Zentren und Medicaid Dienste für Rückvergütung erfüllt (374).

Zusammengefasst scheint es  für Ärzte in Anbetracht der Tatsache, dass die negativen Auswirkungen jegliche der mutmaßlichen Vorteile signifikant übersteigen am vernünftigsten,  Ersuchen für diese Operation infrage zu stellen und Eltern mit den notwendigen medizinischen und rechtlichen Informationen über diesen Eingriff zu versorgen.

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Medizinethik

Wenn ein Elternteil ein Kind für einen chirurgischen Eingriff vorstellt, ist das Kind, nicht der Elternteil der Patient. Die Pflichten und Verantwortlichkeiten von Ärzten gelten dem Patienten, in dessen bestem Interesse sie handeln müssen (375,376,377,378).

Die Medizinethik der nicht-therapeutischen Kinderbeschneidung wurde von vielen Ärztegesellschaften infrage gestellt (378,379).  Ärztegesellschaften in Kanada und Großbritannien haben Erklärungen bezüglich der Ethik der nicht-therapeutischen Beschneidung männlicher Kinder abgegeben. Der Britische Ärzteverband erklärt: „Es ist unbedingt notwendig, dass Ärzte männliche Beschneidungen nur ausführen, wo es nachweisbar im besten Interesse des Kindes ist (380). Das Kollegium der Ärzte und Chirurgen von British Columbia kommt zu dem Schluss: „Sie sind verpflichtet einer Bitte, einen Säugling zu beschneiden Folge zu leisten" (382). Der Ethikrat des Norwegischen Ärzteverbandes stellt fest, dass nicht-therapeutische Beschneidung männlicher Kinder mit bedeutenden Prinzipien der Medizinethik unvereinbar ist (383).

Internationale Menschenrechtsgesetze erkennen an, dass Kinder zwei Arten von Menschenrechten genießen – allgemeine Menschenrechte, derer sich alle erfreuen (384) und spezielle Menschenrechte aufgrund ihrer rechtlichen Geschäftsunfähigkeit und Schutzbedürftigkeit (385). Allgemeine Menschenrechte, die auf die nicht-therapeutische Beschneidung anwendbar sind, beinhalten das Recht auf Schutz vor unmenschlicher oder erniedrigender Behandlung, das Recht auf Sicherheit der Person (386) und Schutz vor allen Formen körperlicher oder seelischer Gewalt, Verletzung, Missbrauch, Misshandlung oder Ausbeutung einschließlich sexuellem Missbrauch (387). Das Recht auf Schutz vor traditionellen Praktiken, die schädlich für die Gesundheit des Kindes sind (388), findet auch Anwendung auf die Beschneidung männlicher Kinder, die sie diskriminieret und sie ihrer Menschenrechte beraubt (389).

Die Prinzipien der Medizinethik (2001) des Amerikanischen Ärztebundes werden in den USA weithin akzeptiert. Einige Grundsätze die für die Kinderbeschneidung relevant sind:

• Ein Arzt soll, wenn er einen Patienten behandelt, seine Verantwortung gegenüber dem Patienten als vorrangig betrachten (390)
• •Ein Arzt soll die Menschenwürde und Menschenrechte achten.
• •Ein Arzt soll bei der Bereitstellung angemessener Behandlung des Patienten, außer in Notfällen, frei entscheiden, wem er dienen will

Die Bioethikkommitees vieler Ärzteverbände erklären, dass Ärzte die Bedürfnisse und Rechte des Patienten als vorrangig anzusehen haben (391,392). Sie haben die Pflicht, eine kompetente Behandlung zu leisten basierend auf dem, was der Patient braucht, nicht auf dem was jemand anderes äußert - ungeachtet seiner guten Absichten (393). In gleicher Weise, sind auch  Eltern verpflichtet, im besten Interesse des Kindes zu handeln und im Einklang mit dem behandelnden Arzt (394,395.396.397). Die Ethik der nicht-therapeutischen Beschneidung kann gemäß der Hauptprinzipien der Medizinethik getestet werden: Hilfeleistung, Wohltätigkeit, Gerechtigkeit und Automie des Patienten.

Wohltätigkeit — 2006  wurden rund 55 Prozent der Jungen in den USA beschnitten. Es gibt keinen Hinweis darauf, dass ein beschnittener Junge sich einer besseren Gesundheit erfreut als ein nicht-beschnittener Junge. Eine Kosten-Nutzenanalyse befand, dass keine Beschneidung das Maximum an Gesundheit und Wohlbefinden gewährleist(398).

Nicht-Schaden — Die Männliche Beschneidung entfernt permanent und irreversibel, schützendes, sexuell empfindsames Gewebe. Darüber hinaus hat die Beschneidung eine große Bandbreite von Komplikationen, angefangen von trivialen über lebenslange bis hin zu lebensbedrohlichen Komplikationen.

Gerechtigkeit — Nicht-therapeutische Beschneidung entfernt beträchtliche Mengen an funktionalem Gewebe - eine ernsthafte Verletzung des Rechtes des Patienten auf körperliche Unversehrtheit (399). Das Argument, dass die Beschneidung einem Kind dabei helfen könne in eine Peer-Gruppe hineinzufinden ist fadenscheinig, da das gleiche Argument auch gegen die Beschneidung vorgebracht werden kann.  Da die Beschneidungsrate auf beinahe 50% abgefallen ist, gibt es keine Garantie dafür, welcher Gruppe der Junge später angehören wird. Und nur 3 von 1000 erwachsenen Männern entscheiden sich  dafür sich selbst beschneiden zu lassen, was jedes Argument von einer kulturellen Begehrlichkeit der Beschneidung entkräftet (400).

Die Behauptung, dass prophylaktische Eingriffe die Bevölkerung schützten und aus diesem Grunde erlaubt wären, ist ebenso unbegründet, weil sichere und kosteneffektivere Alternativen für alle der angeblichen Vorteile der Beschneidung verfügbar sind. Das beweist auch die hohen Prävalenz von HIV, sexuell übertragenen Krankheiten, Gärmutter- und Peniskrebs, die immer noch in den USA dokumentiert wird, wo ungefähr drei Viertel der männlichen Bevölkerung beschnitten ist.

Autonomie— Die Zustimmung der Stellvertreter ist notwendig im Falle der medizinischen Notwendigkeit, aber nicht-therapeutische Beschneidungen sind per Definition niemals medizinisch notwendig. In solchen Fällen wird ein Aufschub der Operation bis zu einem Alter, in dem der Haranwachsende  selbst entscheiden kann, als eine angemessene Reaktion auf diese Frage empfohlen (401).

Einhaltung internationaler Menschenrechte 

Die ethische Pflicht die Menschenrechte resultiert aus zwei Konsenserklärungen zur Medizinethik durch internationale Körperschaften. Diese Erklärungen wurden von Bioethikexperten herausgeben um sicherzustellen, dass die medizinische Praxis mit den internationalen Menschenrechten vereinbar ist.

Artikel 20 des Europäischen Übereinkommen über Menschenrechte und Biomedizin (1997) des Eroparates schreibt vor:

Einer Person, die nicht fähig ist eine Einwilligung nach Artikel 5 zu erteilen, dürfen weder Organe noch Gewebe entnommen werden.

Artikel 8 der UNESCO Allgemeine Erklärung über Bioethik und Menschenrechte (2005) erklärt:

Einzelne und Gruppen, die besonders schutzbedürftig sind, sollen geschützt und die persönliche Integrität solcher Einzelpersonen soll geachtet werden.

Nicht-therapeutische Kinderbeschneidung ist nach jedem dieser internationalen Bioethik-Rechtsdokumente verboten.

Verweigerung aus Gewissensgründen

Außer in einem Notfall, hat ein Arzt ein Recht darauf zu entscheiden wem er dienen will (402). Die Verweigerung aus Gewissensgründen ist ein anerkanntes Recht des Arztes (403,404), der sich aus guten Gründen weigern kann, eine nicht-therapeutische Beschneidung  auszuführen und zwar aus medizinischen, rechtlichen, menschenrechtlichen, ethischen, moralischen und/oder religiösen Gründen.Es wird jedoch von ihm erwartet, dass er seine Gründe für seine Weigerung erklärt (405,406). Da Beschneidung als „nicht essentiell für das Kindeswohl“ (407) erachtet wird und keine ethische Pflicht besteht, Beschneidungen durchzuführen, sollten Facharztausbildungsprogramme nicht von Ärzten in Ausbildung verlangen, Beschneidungen durchzuführen.

Ebenso dürfen Ärzte in Ausbildung nicht diskriminiert werden, wenn sie nicht an einer Beschneidung partizipieren möchten. Von Medizinstudenten und Ärzten in Facharztausbildung  wird oft verlangt, als Teil ihrer Ausbildung Beschneidungen durchzuführen. Sie sollten die Option haben, dies aus Gewissensgründen abzulehnen. Medizinische Fakultäten und Lehrkrankenhäuser sollten solche Entscheidungen achten, wie auch Verweigerungen aus anderen - persönlichen oder relgiösen - Gewissensgründen geachtet werden.

Zusammengefasst, hat die Formulierung der Menschenrechte die gegenwärtige Medizinethik stark beeinflusst. Keine medizinische Fakultät oder Facharztausbildungsprogramm sollte verlangen dass Ärzte in Ausbildung Beschneidungen durchzuführen. Da eine nicht-therapeutische Beschneidung keine medizinische Behandlung ist, haben Ärzte keine Pflicht, auf einen Arzt zu verweisen (408,409,410).

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Zusammenfassung.

Die Vorhaut hat eine vielfältige Funktion mit einem hohen physiologischen Wert. Sie muss deshalb erhalten werden. 

Eine beträchtliche kulturelle Kontroverse, die medizinische, rechtliche und ethische Erwägungen einschließt begleitet die neonatale Beschneidung. Die nichttherapeutische Beschneidung männlicher Kinder hat sich als ineffektiv erwiesen, um die Gesundheit zu verbessern und fällt damit außerhalb der akzeptablen Behandlungsstandards. Es versetzt Ärzte in eine prekäre Situation, wenn von ihnen erwartet wird, diese Operation durchzuführen.

Die Medikalisierung der Beschneidung, welche vor mehr als 140 Jahren begann, führte zu einem Beschneidungszyklus: der Umstand, „dass amerikanische Eltern darauf konditioniert wurden sie zu verlangen, dass Ärzte sie ausführen und dass Versicherungsgesellschaften sie bezahlen, hilft die Aura der Legitimität, welche die Beschneidung umgibt, zu verstärken (411).

Die Internationale Koalition für Genitale Unversehrtheit spricht sich gegen die Beschneidung von Kindern und Säuglingen aus. Angemessene Verhaltensweisen seitens der Ärzte beinhalten, keine Diskussionen für die Beschneidung zu initiieren, weil di Säuglingsbeschneidung nicht indiziert und nicht therapeutisch ist Ärzte sollten ;Informationen während der pränatalen Untersuchungstermine bereitstellen und erklären, dass die Vorteile und nicht die Risiken aufwiegen und dass der Eingriff für Kinder nicht empfohlen wird. Ärzte sollten spezifische Informationen über den potentiellen Schaden und die Nachteile der Beschneidung anbieten und die Eltern bitten, eine Beschneidung mit anzusehen, entweder live oder auf Video.

Schließlich sollten Ärzte alle Eltern mit verbaler und schriftlicher Information über die Pflege des intakten Penis versorgen.

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Einzelnachweise

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